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口腔退款协议书

日期：[日期]

协议双方：甲方：[口腔诊所名称]乙方：[患者姓名]

根据《中华人民共和国合同法》及其他相关法律法规的规定，经双方友好协商一致，就甲方提供的口腔治疗服务产生的费用退款事宜达成以下协议：

一、退款原因

甲方提供的口腔治疗服务存在以下问题（可根据实际情况进行修改）：

治疗效果不符合预期；

治疗过程中乙方遭受到误诊或治疗过程中产生意外伤害；

医疗操作不规范，导致乙方出现不良反应或并发症。

乙方对甲方提供的治疗服务不满意，希望甲方退还相应费用。

二、退款金额

经双方协商，甲方同意退还乙方相应的费用。具体退款金额为：[金额]元。

退款金额将以[支付方式]原路退回，预计退款完成时间为[预计时间]。乙方应提供有效的账户信息以便甲方退款。

三、附加条款

乙方退款后，相关口腔治疗服务将被视作无效，双方不再有任何权益和义务。

如乙方主动解除合同或无正当理由违约，在退款金额中扣除相应违约金后再退还给乙方。

对于乙方在治疗过程中乙方自身原因导致的任何问题，甲方不承担责任。

四、争议解决

双方一致同意，如发生争议，应友好协商解决，如协商不成，任何一方都有权向有管辖权的人民法院提起诉讼解决。

五、其他附加条款

本协议一式两份，双方各持一份并自行保留备查。

本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（盖章）：乙方（签字）：

[口腔诊所名称][患者姓名]

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