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附件3.5.1
全国青少年科技创新大赛
科技辅导员创新项目申报书
第一部分：申报者确认事宜
我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。
同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）服从大赛评委会的决议。
所有参赛选手必须同意遵守以上要求，并签名确认以后才能参赛.
申报者签名：
年月日
全国青少年科技创新大赛组织委员会制
第二部分：参赛信息
请选择比赛的级别，如是省级竞赛请在括号里填上所在省（市、区）的名称：
□全国赛
□省（市、区）赛()
项目名称：
申报者：
申报者所在单位：
项目学科类别：
项目类别：请在确认的类别上划“√”，只能选择一项
如属发明类:请在确认的类别上划“√”
□发明项目
□实用新型项目
□外观设计项目
如属科教制作（展教具）类:请在确认的类别上划“√”
□数学教学类科教制作项目
□物理教学类科教制作项目
□化学教学类科教制作项目
□生物教学类科教制作项目
□其他教学类科教制作项目
申报者所属类别：请在确认的类别上划“√”
□个人项目
□集体项目
项目适用人群：请在确认的类别上划“√”
□小学项目
□初中项目
□高中项目
□其他
A、申报者情况
说明：个人项目只填第一作者情况，集体项目须填写每位作者的情况。
性民
姓名出生年月
别族
职务(或
学历
职称)
兼职工
第专职工作申报者
作
一免冠照片
联系电
作单位全名
话
者
单位地址
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