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山西省中试基地申报书
中试基地名称：
技术领域：
申报单位：
合作单位：
联系人：
联系电话：
主管部门：
填报时间：年月日
山西省科学技术厅
2020年制
填写说明及要求
一、填写内容应实事求是、文字精炼、表述明确严谨。
二、中试基地名称填写为“山西省+研发方向+中试基地”。
三、属于选项的栏目请在相应的“□”内画“√”。
四、仪器设备指原值在20万元以上的仪器设备。
五、主要产品、企业年销售收入、企业销售额中提取研发
费用及占比仅企业申报单位填写。
六、所有材料评审结束后，不作退还处理。
七、本报告请用A4纸双面打印，封面用180克白卡纸印
制，内芯用70克复印纸印制，附件材料与正文内容采用胶
装于页面左侧一起装订成册。
一、基本情况
中试基地名称
半导体□炭基新材料特种金属材料大数据
□信息技术应用创新煤矿智能采掘轨道交通
技术领域通用航空□新能源□新能源汽车□煤成气
□现代生物医药和大健康产业□煤炭清洁高效利用
□有机旱作农业
申报单位
通信地址
合作单位
申报单位性质□企业□事业高企认定□是□否
职工人数注册资金万元
上年度销售上年度销售收入
万元%
收入增长率
姓名手机
联系人
固定电话邮箱
主要产品名称销售收入（万元）是否高新技术产品
主要产品□是□否
□是□否
工程技术研究
是□批准时间否□
中心
重点实验室是批准时间否□
研发企业技术中心是□批准时间否□
机构
其他
基本
情况姓名性别
中试基地负责学历职称
人
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