美国出生证-正面翻译.docxVIP

（文件正面）

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记录区

XXXX

XX州卫生部

出生证明

州档案编号：

（条形码）

XXXXX

登记编号

XXXX

婴儿

1A.姓名：名

XX中文(XX英文)

中间名

姓

XX(XX拼音)

2A.出生日期:

2012/08/25

2B.时间:

下午5:50

3.性别:

女

4A.出生是:

单胞胎

4B.如不是单胞胎，是:

5.出生场所

医院

6A.场所名称:（填地址，如果出生场所不是医院/妇产中心）

XXXX医院中文名称

6B.出生地市:

XXXX中文(XXXX英文)

6C.出生县:

XXX中文(XXX英文)

母亲

7A-1.姓名:名

XX(XX拼音)

中间名

姓

XX(XX拼音)

7A-2.身份证明所用姓:

XX(XX拼音)

7B.出生日期:

19XX/XX/XX

7C.出生州及城市:（国家，如果不是美国）

XX(XX拼音)，中国

8A.住所所在州:（国家，如果不是美国）

XX

8B.县：（州，或省，如果不是美国）

伦斯勒（Rensselaer）

8C.地市：

特洛伊市(Troy)

8D.市区/非乡村？

是

8E.住所街道及门牌号码：

111，乡村花园公寓（CountryGardensApts）10单元(Apt./Unit10)

8F.邮政编码：

12180

8G.邮寄地址：

111，乡村花园公寓，特洛伊，纽约州10单元(Apt./Unit10)

8H.邮政编码：

12180

父亲

9A-1.姓名:名

XX(XX拼音)

中间名

姓

XX(XX拼音)

9A-2.身份证明所用姓:

XX(XX拼音)

9B.出生日期:

19XX/XX/XX

7C.出生州及城市:（国家，如果不是美国）

XX(XX拼音)，中国

接生医师

10A.本人证明据我所知证书所记载的关于这个孩子的信息真实。

签名：克里斯.李（签名）

10B.签名日期：

月

日

年

08

31

XX

10C.证明出具人姓名，如果未接生：

克里斯.N.楠李（ChrisN.NoLi）

职称：

注册医师（M.D.）

10D-1:纽约州执照号码：（证明出具人）

63227

10E.接生医师姓名：

雅各布.J.爱德华多(JACOBSEDWARDJ)

职称：

注册医师（M.D.）

10F-1:纽约州执照号码：（接生医师）

129504

11A.注册登记专员姓名：

德里斯.C.凯利（DeniseC.Kelley）

11B.注册登记专员签名：

德里斯.凯利（签名）

11C.登记日期：

月

日

年

09

06

XX

12.补充或者更正记录：

条目更正日期批准原始信息

（钢印）

人口统计署出生登记处

XX州XX市