冠心病全科医师处理经典案例解析.docVIP

冠心病全科医师处理经典案例解析

1.现病史

李某，男患，68岁，因“劳累后出现胸闷2年，加重8小时”就诊。患者2年前于上楼时出现胸闷，呈憋闷；位于胸骨中段，休息约5min左右可逐渐缓解，无明显胸痛、肩背部放射痛，未到医院就诊。此后每次于劳累或情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。8小时前患者劳累后再次出现胸闷，位于胸骨中段，呈压榨样，休息10分钟后稍缓解，无胸痛、肩背部放射痛，无夜间阵发性呼吸困难，无大汗、心悸，无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无发热，无咳嗽等不适。精神、饮食、睡眠尚可，二便正常。为进一步诊治至社区卫生服务中心就诊。

2.既往史

高血压病史12年，血压最高达170mmHg/110mmHg.规律服用硝苯地平缓释片，10mg，每日2次，血压控制在130mmHg/80mmHg左右。有高脂血症病史，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”病史，有吸烟史42年，15支/天，偶有饮酒，每次约2两白酒。

3.体格检查

T36.8oCP72次/分R18次/分BP?132mmHg/90mmHg体重75kg，BMI30kg/m2，神志清楚，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率72次/分，律齐，未及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张；双下肢无水肿。

4.实验室和辅助检查

血常规：WBC6.38×109/L，N0.49，L0.41，RBC5.06×1012/L，HB132g/L，PLT210×109/L。

肝功能：ALT20U/L，AST15U/L，AST/ALT0.52。

肾功能：Cr60umol/L，UA345umol/L，Urea8.23mmol/L。

血脂：TG3.20mmol/L，TC6.28mmol/L，HDL1.25mmol/L，LDL3.63mmol/L。

血糖：GLU5.82mmol/L。

心肌损伤标志物：CK128U/L，CK-MB20U/L，LDH188U/L，MB30ng/ml，TNT-hs10ng/L。

心电图:窦性心律，ST:V5、V6下移0.5-0.75mm，T:?V3、V4倒置，V5低平。

初步诊断:冠心病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级；高血压病3级(很高危)；高脂血症。

问题分析

全科医生先仔细询问患者胸闷发作的诱因、部位、性质、频率等情况。该患者本次心电图存在心肌缺血改变，但较前无动态变化。考虑为不稳定性心绞痛。予美托洛尔12.5mg?pobid、阿托伐他汀20mg?poqn。三天后复诊。患者仍感胸闷频繁发作，复查心电图示“窦性心律，ST:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6下移1~2mm，T:?aVF、V3、V4倒置，V5-V6低平。”肌钙蛋白上升至52ng/L。考虑急性非ST段抬高性心梗，行TIMI评分为7?分(高危)，立即给予阿斯匹林300mg，氯吡格雷300mg口服，全科医生建议尽快行冠脉造影检查，根据冠脉造影情况予行介入治疗(PCI)，故将患者转诊到上一级医院心血管专科医生处，专科医生立即急诊行冠脉造影PCI术，术中显示冠脉狭窄放置支架一枚。术后专科医给予患者阿司匹林100mgpoqd，氯吡格雷75mg?poqd，美托洛尔缓释片?poqd，阿托伐他汀20mg?poqd，单硝酸异山梨酯40mg?poqd治疗。患者症状好转，术后未再出现胸闷发作、复查心肌损伤标志物正常，心电图心电图示“窦性心律，T:Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置。”

一月后患者于全科门诊就诊，复查心肌损伤标志物、肝肾功能均正常，心电图示“窦性心律，T：V5-V6低平”,P66次/分，BP128mmHg/84mmHg。全科医生告诉患者阿同匹林和氯吡格雷双联抗血小板药物需使用12个月，然后阿司匹林需长期持续使用，需要注意胃肠道症状及有无活动性山血情况:继续目前：调酯，稳定斑块、改善心室重构、控制血压、减轻心肌耗氧等治疗，注意血压、心率情况，如出现心率过缓、血压波动大等情况需及时就诊调整用药，并嘱咐其控制体重、戒烟、戒酒、调整饮食结构、适度锻炼，定期监测心肌损伤标志物、肝肾功能、心电图、血脂等指标。

专家点评

1.处理方案及原则

患者应卧床休息，消除紧张情绪和顾虑，可以应用小剂量的镇静剂和抗焦虑药物，给予吸氧，维持SaO290%。同时积极处理可能引起心肌耗氧量增加的疾病。如感染、发热、甲状腺功能亢进、贫血、低血压、心力衰竭、低氧血症和心律失常。

在药物治疗方面，应给予以下药物:

(1)抗心肌缺血药物：主要目的是为减少心肌耗氧量(减慢心率、降低血压或减弱左心室收缩力)或扩张冠状动脉，缓解心绞痛发作。包括硝酸酯类药物、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂，如单硝酸异山梨酯，美托洛尔缓释片等。

(2)抗血小板治疗：包括阿司匹林和二磷酸腺苷(ADP)