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树脂填充术（补牙）知情同意书
姓名性别年龄病历号
我保证如实向医生报告自身健康状况、既往病史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
树脂填充术是治疗龋齿的常用方式，其原理是将患者牙齿上龋坏的部分充分去除，修整待填充的牙体，再进行树脂填充进行封闭。
由于补牙材料均为树脂材料，在正常饮食中代替牙面进行咀嚼食物，会产生正常的磨耗。磨耗快慢与补牙材料，饮食习惯有直接的关系。
很多深度的龋齿，由于龋坏深度已经接近牙髓腔，但还未污染到牙髓，如果不进行治疗，短时间就可以发展成为牙髓炎，引发牙齿疼痛。为了增加保护牙髓的机会，对于不能诊断为牙髓炎的深龋，医生按常规采取充填治疗，填充后，由于每个人的骨密度及敏感程度不同，临床上有两种情况出现。1）填充后使用良好，2）填充后出现疼痛肿胀现象。如出现疼痛肿胀现象则需要牙髓治疗。
由于每个人的牙齿龋坏位置、形态各不相同，而树脂材料在微观状态下受温度等因素，存在伸缩比，形成微小缝隙，容易造成微渗漏，进入细菌进而形成内部龋坏、树脂脱落的风险。
临面龋，补牙后可能会出现塞牙，建议使用嵌体。
对树脂过敏的患者，请务必告知医生。否则可能会引起过敏症状及不适，后果自负。
我已详细阅读并完全知晓和理解上述内容，我愿意承担治疗中可能的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意医生将我的病历资料及照片用于非商业意图的医学研究。
价格确认，诊疗金额：（备注：）
法定监护人签字：
与患者关系：
日期：年月日
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