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河北联合大学学报(医学版)2015年11月第17卷6期
JournalofHebeiUnitedUniversity(HealthSciences)2015Nov．17(6)229
管道护理过程中不良事件原因分析及管理对策
张晓松岳淑玲①张卫红陈桂芝黄海玲毕艳杰②甘伟③
(华北理工大学附属医院护理部，心胸外科河北唐山063000；。唐山市人民医院；。唐山市卫生局)
[摘要]①目的分析在管道护理过程中不良事件发生的原因，为患者风险管理提供依据。②方法对上报的39
例与管道相关的护理不良事件资料进行分析。③结果39例与管道相关的护理不良事件中，自行拔出管道34例，管
路滑脱5例。发生的主要原因为：安全管理不到位、宣教及沟通不到位、对患者评估不到位、缺乏有效固定及护理人力
资源不足。④结论为了确保患者的安全，应不断强化护理人员风险意识、安全意识，完善与护理安全相关的各种管
理制度、宣教工作流程，加强核心制度的落实，进行相关安全教育，改革护理排班模式，从而达到降低管道护理过程中
不良事件发生的目的。
[关键词]管道护理不良事件原因分析管理对策
[中图分类号]R47[文献标识码]A[文章编号]2095—2694(2015)06—229—03
AnalysisofcausesofpipelineinprocessofnursingadverseeventsandmanagementmeasuresZHANG
Xiaosong，Y-UEShuling，ZHANGWeihong，etal(NursingDepartmentofAffiliatedHospitalof
NorthChinaUniversityofScienceandTechnology，Tangshan063000，China)
FABSTRACT]0bjectiveAnalysiscauseofadverseeventsthatoccurredduringtheprocessofpipe
care，providingevidenceforpatientsriskmanagement．MethodsReporteddataof39cases，ofnurs—
ingadverseeventsassociatedwithpipe，foranalysis．Results39casesofnursingadverseeventsre—
latedtothepipe，topulloutpipe：34cases，pipeslippage：5cases．Thereisthemainreasonforthe
securitymanagementdoesnotreachthestandard，educationandcommunicationdoesnotreachthe
standard，theinadequateassessmentofpatientswithfixedandinsufficientnursinghumanresources．
ConclusionInordertoensuresafetyofpatients，weshouldconstantlystrengthennursesriskcon—
sciousness，saftyconsciousness，improvevariousmanagementsystemsrelatedtonursingsafety，
missionaryworkprocess，strengthentheimplementationofthecoresystem，conductrelatedsafety
education，reformingnursingschedulingmodel，SOastoachievet．hepurposeofreducingpipeline
nursingadverseeventsoccurredintheprocess．
-[KEYWORDS]CanalNursing．Adverseevents．Causeanalysis．Managementmeasures
护理
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