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离院知情承诺书（共8篇）

离院知情承诺书（共8篇）

第1篇：

住院患者临时离院知情及责任承诺书张家口市

第二医院住院患者临时离院知情及责任承诺书姓名性别病

区、科室床号病案号尊敬的患者：您好！当您住进我医院后，为

防止意外发生，我医院规定，住院患者不得离开医院。希望您能

够自觉遵守医院的制度。

如果您离开医院，有可能在院外出现病情恶化、复发、加

重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外，医院对您离院的事

实，将可能被如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格或有其

他损失。患者因临时离院所产生的一切风险、责任，均由患者和

家属承担。当您有事必须离开医院时，要清楚因此产生的风险及

责任，自愿对此行为负责，并请您一定找病区的主管医生（或值

班医院）和护士办理好签字手续。在返回时，第一时间告知值班

医务人员。谢谢您的合作！患者：因有事必须临时离开医院，时

间约小时，我们已经清楚医院的制度，医院也已告知了我们承担

的离院风险及相关责任，但我们仍然必须离开医院，离开医院的

这段时间，医患合约关系暂时终止，因离院行为而导致的任何意

外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无关，特此声

明和承诺。

第1页共7页

患者签字家属签字日期时间：年月日患者离院时间：年月日

时分患者返回时间：年月日时分医生签字护士签字第2篇：

住院患者临时离院知情及责任承诺书张家口市

第二医院住院患者临时离院知情及责任承诺书姓名性别病

区、科室床号病案号尊敬的患者：您好！当您住进我医院后，为

防止意外发生，我医院规定，住院患者不得离开医院。希望您能

够自觉遵守医院的制度。如果您离开医院，有可能在院外出现病

情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外，

医院对您离院的事实，将可能被如实记录，患方可能因此丧失保

险理赔资格或有其他损失。患者因临时离院所产生的一切风险、

责任，均由患者和家属承担。当您有事必须离开医院时，要清楚

因此产生的风险及责任，自愿对此行为负责，并请您一定找病区

的主管医生（或值班医院）和护士办理好签字手续。在返回时，

第一时间告知值班医务人员。谢谢您的合作！患者：因有事必须

临时离开医院，时间约小时，我们已经清楚医院的制度，医院也

已告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我们仍然必须离开

医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时终止，因离院行

为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与

贵院无关，特此声明和承诺。

患者签字家属签字日期时间：年月日患者离院时间：年月日

时分患者返回时间：年月日时分医生签字护士签字第3篇：

第2页共7页

住院患者临时离院风险知情及责任承诺书住院患者临时离院

风险知情及责任承诺书姓名年龄科室病区床号住院号尊敬的患

者：您好，当您住进医院后，为防止意外发生，医院规定，住院

患者不得离开医院，希望您能够自觉遵守医院的制度。如果您离

开医院，有可能在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意

外伤害、走失等情况，此外医院对您临时离院的事实将如实记

录，患方可能因此丧失保险理赔资格或有其他损失。患者因临时

离院而产生的一切风险、责任均由患者及家属承担。当您有事必

须临时离开医院时，要清楚由此产生的风险及责任，自愿对此行

为负责任，请您找病区的值班医生和护士办理好签字手续，并请

在返回病房的

第一时间内告知值班人员；如果您在预定时间内不能返回医

院，请电话告知病区值班人员。多谢您的合作。

患者：因有事必须临时离开医院，时间约为小时。我们已经

清楚医院的制度，医院也已经告知了我们承担的离院风险及相关

责任，但我们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合

约关系暂时中止，因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、

后果均由我们自己负责，与贵院无关，特此声明和承诺。

患者签名:家属签名:日期时间:患者返回时间:离院后的联系

电话:第4篇：

第3页共7页

知情承诺书知情承诺书蚌埠医学院：根据蚌埠医学院于年2

月2日发布的蚌埠医学院年工作人员招聘公告,本人特就报考事项

承诺如下：

一、本人自愿报名参加招考。