消化内科入院病例.pdf

入院记录

姓名：郑兴铭出生地：湖南株洲

性别：男性常住地址：湖南株洲河西长江北路

年龄：41岁单位：时代新材

民族：汉族入院时间：2010.10.1808：46

职业：经理病史采集时间：2010.10.1808：50

婚否：未婚病史陈述者：患者本人

发病节气：寒露

主诉：间发有中上腹胀痛不适2年余，再发加重1周

现病史:患者自诉2年前开始出现右中上腹胀痛不适，多于饮酒或受凉后发作，可朝背

部放射，无恶心欲呕、嗳气反酸等症状，自服雷尼替丁等药物能缓解，曾在外院行B超

等检查发现“胆囊息肉”，但未行胃镜检查，亦未坚持服药，上症反复发作。1周前，患

者上症再发，服用中成药无环境，遂来我院就诊，收住院后急查胃镜示：十二指肠球部

溃疡A1期、慢性浅表性胃炎。现症见：上腹阵发隐痛，饮酒后多发，纳食稍差，大小便

无异常。

既往史：既往有2009年体检过程中发现血脂异常升高，以胆固醇升高为主，伴有脂肪

肝，肝功能轻度异常，同时发现餐后血糖在8.5mmol/L左右，未重视，自诉今年体检发

现空腹血糖亦轻度升高。既往有外伤输血史，否认其他病史，否认药物食物过敏史。

个人史：出生于原籍，无外地长期居住史，无疫区疫水接触史，无放射性物质及毒物

接触史，否认特殊不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，育有1子，儿子及配偶既往体健。

家族史：家族中无特殊遗传、传染病发现。

体格检查

体温36.8℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压130/80mmHg

发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，

全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，巩膜无黄染，颈软，气管

居中，颈静脉无充盈，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语

颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大，

心率78次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，右上

腹及中上腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy征（-），双肾区无叩痛，移

动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿

及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡，苔薄白，脉弦。

门诊资料：胃镜：十二指肠球部溃疡A1期，慢性浅表性胃炎。

入院诊断：中医诊断：腹痛--肝胃不和

西医诊断：1.十二指肠球部溃疡A1期

2.慢性胃炎

3.胆囊息肉

4.糖尿病待删

5.脂肪肝

吴万丰

首次病程记录

2010年10月18日10：00

郑兴铭，男性，41岁，因“间发有中上腹胀痛不适2年余，再发加重1周”于2010年10

月18日9:00由门诊以“十二指肠球部溃疡”收入院。患者步行入院。

病例特点:

1.主诉：间发右中上腹胀痛不适2年余，再发加重1周

2.现病史：患者自诉2年前开始出现右中上腹胀痛不适，多于饮酒或受凉后发作，

可朝背部放射，无恶心欲呕、嗳气反酸等症状，自服雷尼替丁等药物能缓解，曾在外院

行B超等检查发现“胆囊息肉”，但未行胃镜检查，亦未坚持服药，上症反复发作。1周前，

患者上症再发，服用中成药无缓解，遂来我院就诊，收住院后急查胃镜示：十二指肠球

部溃疡A1期、慢性浅表性胃炎。现症见：上腹阵发隐痛，饮酒后多发，纳食稍差，大小

便无异常。

3.既往有2009年体检过程中发现血脂异常升高，以胆固醇升高为主，伴有脂肪肝，

肝功能