护理程序运用.ppt

1、现病史2、既往史3、个人史4、过敏史5、家族史6、生活习惯和自理程度7、社会状况和心理状态1、评估-问诊就医原因（主诉），疾病发生的时间、情景、主要症状、伴随症状、处理方法、效果如何、本次就医的经历（治疗用药、检查）、对个人的影响、有无类似情况发生等。1、现病史2、既往史3、个人史4、过敏史5、家族史6、生活习惯和自理程度7、社会状况和心理状态1、评估-问诊既往患病史、住院史、手术外伤史、药物治疗史。一、问诊1、现病史2、既往史3、个人史4、过敏史5、家族史6、生活习惯和自理程度7、社会状况和心理状态1、评估出生地、居住地和居留时间（疫源地和地方病流行区）、受教育程度、职业及工作条件；婚姻史、生育史及月经史（女）等。儿童：出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史等。1、现病史2、既往史3、个人史4、过敏史5、家族史6、生活习惯和自理程度7、社会状况和心理状态1、评估-问诊有无药物、食物等过敏1、现病史2、既往史3、个人史4、过敏史5、家族史6、生活习惯和自理程度7、社会状况和心理状态1、评估-问诊家人的健康状况，通常询问范围包括三代，疾病有癌症、糖尿病、高血压、心脏病、肺结核、脑血栓、肾脏疾病、贫血、关节炎、精神疾病、癫痫、哮喘、过敏等。1、现病史2、既往史3、个人史4、过敏史5、家族史6、生活习惯和自理程度7、社会状况和心理状态1、评估-问诊1）饮食习惯2）烟酒嗜好3）自理情况与保健意识4）休息与睡眠5）排泄1、现病史2、既往史3、个人史4、过敏史5、家族史6、生活习惯和自理程度7、社会状况和心理状态1、评估-问诊1）精神状态2）对疾病的认识3）心理状态4）性格及交往能力5）家庭关系6）经济状况视诊：是最简单也是最易被忽视的检查技巧。检查者除了用眼睛观察之外，嗅觉、听觉也应同时使用。对观察的部位要评估大小、形状、位置、及颜色等。1、评估-体格检查视诊、触诊、叩诊、听诊等触诊：是身体检查的第二步。首先检查者需要向病人解释检查的目的、可能造成的不适，以减轻病人的紧张情绪；其次，检查者双手保持温暖，防止因手的温度影响病人的配合。1、评估-体格检查叩诊：根据叩诊的特性可以分辨出检查部位（组织或器官）的大小、形状、位置和密度，不但可以协助检查者验证在收集病史、视诊和触诊时碰到的问题，而且还可以发现更多的特征。1、评估-体格检查听诊：是借助听诊器倾听体内肺脏、心脏、血管、肠道发出的声音。在进行听诊之前，检查者也要尽量保持听诊环境安静，避免干扰。1、评估-体格检查一般情况检查:性别、年龄、生命体征、发育与体型、营养状态、意识状态、精神状态、语言与语调、面容与表情、姿势、体位、步态等皮肤：颜色、温度、弹性、皮疹、蜘蛛痣与肝掌、水肿皮下结节、毛发与指甲、溃疡、脱屑、疤痕1、评估-体格检查全身检查:头部：头发与头皮、头颅、颜面及其器官颈部：颈部外形与分区、姿势与运动、皮肤与包块、血管、甲状腺、气管。胸部：胸壁、胸廓、乳房、肺、心脏、血管。腹部：视诊、触诊、叩诊、听诊生殖器、肛门与直肠：脊柱与四肢：神经系统检查：1、评估-体格检查查阅病历及相关资料：包括查阅病人的医疗病历（门诊或住院的）、护理病历、实验室和其他检查结果等资料、进行有关文献资料的检索。1、评估-查阅资料护理程序的步骤：评估诊断计划实施评价是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题和需求的一种临床判断。是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。2、诊断形成过程123分析资料找出健康问题作出护理诊断注意点：紧扣阳性体征、记住相关因素注意诊断的准确性分轻重缓急、优先原则将收集的资料与正常值比较，找出具有临床意义的线索。将线索分类，形成推论。找出被遗漏和自相矛盾的资料。首先让病人确认自身的健康问题。分析哪些问题是需要解决。问题是属于护理诊断范畴还是需协同处理的问题。确定问题的原因是什么。2、诊断-排列顺序中优问题次优问题是指威胁病人生命、需要立即行动、采取护理措施解决的问题，可有几个首优问题同时存在。是指虽然不直接威胁病人的生命，但导致病人生理、情绪上的变化。是指与此次发病