协和医院肝胆外科病历模板.pdfVIP

福建医科大学附属协和医院

住院病历

姓名科别肝胆外科床号住院号

姓名地址

性别单位

年龄入院日期

婚否记录日期

民族病史陈述者

籍贯可靠程度

职业过敏史

主诉：

现病史：……，发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，大小便如常，体重无明显改

变。

既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，

有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等

传染病史。否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、

手术及输血史。预防接种史不详。

系统回顾：

头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶

哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。

循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕

厥，血压增高史。

消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，

呕血，黑便，便血，黄疸。

泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿

增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。

造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。

内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，

双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功

能改变，闭经。

肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。

神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障

碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。

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福建医科大学附属协和医院

住院病历

姓名科别肝胆外科床号住院号

个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）

烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。

月经史：初潮年龄—————LMPXXXX年X月X日（或绝经年龄）。经量一般，

无痛经史，白带量不多，无异味。

婚育史：X岁结婚，育有X子X女，配偶及子女体健。

家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。否认家中类似疾病及传染

性、遗传性病史。

体格检查

T：℃P：次/分R：次/分BP：/mmHg

一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自主体位，步态正常，神志清楚，

查体合作。

皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘

蛛痣、黄疸。毛发分布正常。

淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹

股沟、腘窝淋巴结无肿大。

头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。

眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆

直径3~4mm，对光反射、集合反射存在。

耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。

鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。

口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，

牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。