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医院医疗风险预警管理制度

一、目的

为加强医疗风险管理，提高医疗质量，保障患者安全，避免或减少医疗纠纷的发生，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国侵权责任法》《医疗事故处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗质量安全事件报告暂行规定》等相关法律法规，结合我院实际，制定本管理办法

二、适用范围

本办法适用于在本院范围内发生的所有医疗活动，包括对各种医疗风险点的认定、预警、处置、评价及结果反馈等管理活动。

三、内容

（一）目的和意义

该办法是以患者安全为目的，为完善风险管理体系建设，强化医院风险防范能力，加强医疗安全和患者安全，增强医务人员医疗安全意识和医疗风险识别能力，推进重点部门和关键环节的医疗安全与风险管理工作，保障医患双方合法权益为目标；将医院医疗安全管理工作重心前移，力主预防，坚持重点科室、重点人员和重点环节的医疗风险能够提前发现、妥善处置、持续改进，将可能影响患者安全和诱发医疗纠纷的风险要素努力减少或消除。

（二）医疗风险点的认定、信息来源与采集

1.风险点的认定

（1）高风险患者人群

①高病危患者；②严重创伤患者；③住院时间超过30?天疑难、危重患者；④非计划再次手术患者；⑤危急值患者；⑥高龄（75岁以上）患者；⑦高额住院费用（10万元以上）患者；⑧欠费患者。

（2）高风险环节及流程

①高风险手术和有创操作；②新业务、新技术的开展；③高危和易引起不良反应的药品使用；④术前评估及手术安全核查流程；⑤患者识别流程；⑥急危重症患者救治流程；⑦其它易发生差错和纠纷的重点诊疗流程。

（3）高风险区域

?①手术区域；②急危重症患者诊疗区域；③医院感染管理重点区域；④放射性设备或药品使用、存放区域；⑤高压氧治疗区域。

（4）高风险事件及科室

①I、Ⅱ级医疗安全（不良）事件；②患者死亡或伤残的医疗纠纷；③医疗纠纷高发科室。

2.信息来源与采集

（1）医院信息系统可采集告病危、疑难讨论、住院超30天、非计划再次手术、高额住院费用、欠费和申请全院大会诊的住院患者信息；

（2）临床科室主动上报的各种医疗安全（不良）事件、非计划再次手术及重大手术、新业务新技术申请报备；

（3）职能部门对高风险流程监督抽查痕迹管理和实际执行情况；

（4）每季度末总结当季度医疗纠纷投诉情况，投诉量排名前5位的科室和人员作为下月重点监控对象；上一年度发生医疗纠纷量排名前5位的科室列为重点监控对象；

（5）每季度分析医院医疗安全（不良）事件上报事件查找容易发生系统性问题的诊疗流程和环节。

（三）医疗风险的识别与评估

医务科组织制定相关医疗风险管理、防范和评估制度，科室定期组织医务人员学习相关风险管理评估制度，提高对重点人群、重点区域、重点环节、重点流程医疗风险识别能力，凡由高风险点产生的医疗风险事件均应进行识别处理，避免对患者和医务人员造成损害。以下医疗风险事件应立即上报医务科。

患者因为医疗损害或医疗差错、医疗事故等造成的机体损伤有可能会导致死亡和伤残事件发生的一切医疗安全（不良）事件。

患者因为医疗损害或医疗差错、医疗事故等造成的机体损伤，未形成伤残的医疗安全（不良）事件。

医疗技术、流程、设备的重大缺陷需经医务科组织专家评估是否停止或修改的。

（四）医疗风险预警及防范

1.医疗风险预警

（1）医疗风险预警分院级预警和科级预警。

（2）院级预警由医务科对医疗风险点信息进行汇总分析后向全院或重点部门进行风险提示。

（3）科级预警由各临床科室质控小组对科内医疗风险点信息进行分析后通过晨会向科内进行风险提示。

2.医疗风险防范

（1）加强制度防范

医务科组织完善高风险点的相关管理制度、诊疗规范和督导监测办法制定。加强医务人员授权管理，对医务人员资质认证管理、高风险技术操作人员授权管理、手术（有创操作）分级管理制定相关制度并执行。

（2）落实流程防范

对危急值报告处理流程、手术安全核查流程、手术/高风险操作授权流程、医疗安全（不良）事件上报管理流程、医疗纠纷的处理流程加强监管和督导。

（3）强化人员防范

医务人员应加强专业学习，努力提升医疗技术水平和操作能力，熟悉医疗风险相关管理制度和流程，科室应加强医疗风险评估与管理培训。

（4）多部门协作防范

加强职能部门在医疗风险管理工作中的协作和临床科室在患者诊疗活动中的多学科协作工作，建立部门协作和学科协作机制，共同防范医疗风险。医务科负责对可能涉及多个科室和职能部门的医疗风险问题，及时组织相关部门协商，提出解决办法。

（五）管理责任

1.医务科全面负责医院医疗风险预警与处置工作，切实做好医院医疗风险认定、信息采集工作，及时作出反应，对医疗风险预警处置情况定期总结及评价，结果向医院领导报告，并反馈至相关科室。

2.科室医疗质量小组应在科主任的领导下全面负责住院患者医疗风险预防、评估、处置、缺陷整改等工作。科主任是本科