质安提前介入申请.docx

建设工程质量安全提前介入申请表

工程名称工程地址

建设规模建设单位施工单位监理单位

提前介入理由

工程造价

（万元）

甲方代表及联系电话

项目经理及联系电话

总监

及联系电话

建设单位承诺

园区或乡镇

（街道）意见安管站意见分管领导意见

质监站意见

分管领导意见

本表所填内容及提交的所有资料的原件（复印件）及内容真实的。如有任何虚假，受理机关可终止受理；如因虚假材料引发法律责任，均应由申请单位承担，与受理机关无关。并承诺该项目建设施工手续2个月内完善，逾期未完善施工手续，该项目自动停止施工，质监、安监终止提前介入。

（盖章）

年 月 日

（盖章）

主要领导签字： 年 月 日

注：本表一式两份，安监、质监各存一份。