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医院心理咨询服务合同范本(2024版)

合同编号：__________

医院心理咨询服务合同

甲方（心理咨询服务提供方）：__________

乙方（心理咨询服务接受方）：__________

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方为乙方提供心理咨询服务事宜，达成如下协议：

一、服务内容

1.1甲方根据乙方的需求，提供专业的心理咨询服务，包括个体咨询和团体咨询。

1.2甲方应按照约定的时间和地点，为乙方提供心理咨询服务。

1.3甲方应确保心理咨询服务的质量和安全，保护乙方的隐私权。

二、服务时间

2.1甲乙双方应共同商定心理咨询服务的具体时间安排。

2.2如有特殊情况需要调整服务时间，甲乙双方应提前协商一致。

三、服务费用

3.1乙方向甲方支付心理咨询服务的费用，具体金额和支付方式由甲乙双方协商确定。

3.2甲方应提供正规发票，乙方应按照约定时间支付费用。

四、双方权利和义务

4.1甲方权利和义务：

（1）提供专业的心理咨询服务，确保服务质量。

（2）尊重乙方的人格尊严和隐私权，不得泄露乙方个人信息。

（3）在服务过程中，如发现乙方有危害自身或他人的情况，应立即采取措施并通知乙方家属或相关部门。

（4）按照约定时间提供服务，如有特殊情况需提前通知乙方。

4.2乙方权利和义务：

（1）按照约定时间支付服务费用。

（2）如实告知甲方自己的心理状况，配合甲方进行心理咨询。

（3）遵守甲方制定的心理咨询规则，不得干扰心理咨询的正常进行。

（4）如发现甲方在服务过程中有违反法律法规或损害乙方权益的行为，有权向相关部门投诉。

五、违约责任

5.1甲乙双方应严格按照本合同约定履行各自的权利和义务。

5.2如一方违约，应承担违约责任，向守约方支付违约金，并赔偿因此给对方造成的损失。

六、争议解决

6.1甲乙双方在履行合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决。

6.2如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

七、其他约定

7.1本合同自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

7.2本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________

代表（签名）：__________代表（签名）：__________

签订日期：__________签订日期：__________

多方为主导时的，附件条款及说明

一、当甲方为主导时，附加条款及说明

1.1甲方主导服务过程：甲方有权根据乙方的心理咨询进展，调整服务内容和时间。如乙方需要调整服务时间，甲方应尽量满足要求，但有权根据实际情况做出合理安排。

1.2甲方主导收费标准：甲方有权根据市场行情和自身服务质量，调整心理咨询服务的收费标准。如乙方对收费标准有异议，甲方应提供合理的解释和解决方案。

1.3甲方主导服务地点：甲方有权根据自身业务需要，变更心理咨询服务的地点。如乙方对变更后的地点有异议，甲方应尽量满足乙方的要求，或提供补偿措施。

二、当乙方为主导时，附加条款及说明

2.1乙方主导服务需求：乙方有权根据自身需求，提出心理咨询服务的具体要求，包括服务内容、时间、地点等。甲方应尽量满足乙方的要求，如无法满足，应与乙方协商解决。

2.2乙方主导必威体育官网网址义务：乙方有权要求甲方对其个人信息和心理咨询过程中的涉及的信息必威体育官网网址。甲方应严格遵守必威体育官网网址义务，如有违反，应承担相应的法律责任。

2.3乙方主导终止服务：乙方有权在合同有效期内，提前终止心理咨询服务。如乙方终止服务，甲方有权要求乙方支付已产生的费用，并按照约定时间退还剩余费用。

三、当有第三方中介时，附加条款及说明

3.1第三方中介角色：第三方中介作为甲乙双方的介绍人和协助者，负责促成双方的合作，并提供相关的咨询服务。

3.2第三方中介的职责：第三方中介应确保甲乙双方的信息真实有效，协助双方签订合同，并在合同履行过程中提供必要的协助。

3.3第三方中介的报酬：第三方中介的报酬由甲乙双方协商确定，并在合同中明确。第三方中介的报酬应在合同签订后支付。

3.4第三方中介的必威体育官网网址义务：第三方中介有权要求甲方和乙方提供与咨询服务相关的信息，但应严格必威体育官网网址，不得泄露甲乙双方的个人信息。

3.5第三方中介的责任：第三方中介应对甲乙双方提供的信息进行核实，确保信息的真实性和准确性。如因第三方中介的失误导致合同履行出现问题，第三方中介应承担相应的责任。

一、附件列表：

1.甲方资质证明文件

2.乙方身份证明文件

3.心理咨询服务方案

4.心理咨询服务时间表

5.心理咨询费用明细表

6.必威体育官网网址协议

7.第三方中介服务协议

8.心理咨询服务满意度调查表

9.心理咨询服务记录表

10.违约金计算公式

二、违约行为及认定：

1.