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特殊药品经营企业基本情况登记表

填报企业：（盖章）

联系人：

联系电话：

申请时间：年月日

安徽省食品药品监督管理局

填报说明

一、本表填写必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰。

二、企业基本情况

经营方式：批发或零售。

申报定点类别：全国性麻醉药品、一类精神药品批发

区域性麻醉药品、一类精神药品批发

第二类精神药品原料药批发

第二类精神药品制剂批发

第二类精神药品制剂零售

药品类易制毒化学品批发

医疗用毒性药品批发

医疗用毒性药品零售

蛋白同化制剂、肽类激素批发

销售额及利税：填报前三年情况

企业基本情况

企业名称机构编码

地址邮政编码

许可证许可证

年月

编号有效期至

经营

经营范围

方式

申报定点固定资产

类别原值(万元)

年年年年年年

销售额(万元)利税(万元)销售额(万元)利税(万元)销售额(万元)利税(万元)

法人代表人固定电话单位传真

企业负责人固定电话E-mail

特殊药品

固定电话移动电话

管理负责人

电话及身

特殊药品采购人员

份证号码

特殊药品经营联系

部门名称电话

企业从业人员情况

药师（中药师）

总人数执业药师从业药师药士其它