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护理安全管理之我见;;概述;概述;;概述;概述;概述;;;人皆会犯错，苛责个人并无法提升安全
人为错误的背后潜藏许多系统性的失误
透过系统性思维与流程改善提升安全
鼓励通报，才能从错误中学习;事故频率的冰山效应（Bird）;奶酪理论SwissCheeseModel;;;全面质量管理：即TQM(TotalQualityManagement)就是指一个医院以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过病患满意和医院所有员工及社会受益而达到长期成功的管理途径。
特点：
它具有全面性，控制医疗质量的各个环节，各个阶段
是全程的质量管理(事前、中、后)
是全员参与的质量管理；;护理安全管理之我见;护理安全管理之我见;护理安全管理之我见;根本原因分析-RCA;;所谓5why分析法，又称“5问法”，也就是对一个问题点连续以5个“为什么”来自问，以追究其根本原因。虽为5个为什么，但使用时不限定只做“5次为什么的探讨”，主要是必须找到根本原因为止，有时可能只要3次，有时也许要10次，如古话所言：打破砂锅问到底。5why法的关键所在：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，直至找出原有问题的根本原因。;;;;;;;RCA(RootCauseAnalysis);;RCA在管道脱落中
的运用
——RCA;导管脱落事件经过;制定流程及管理规范;;品管圈活动：降低血标本采集差错率
;品管圈活动;月份;题目;项目;;;谢谢聆听！
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