麻醉科质控工作督查内容与评分表2.docVIP

张家港市麻醉科质控中心工作督查内容与评分表2

医院名称：年月日

项目

督查内容和要求

检查方式与评分标准

标准分

扣分依据

得分

一、科室设置10分

1．规范设置麻醉科，组织结构与其功能任务相适应

1-1凡开展手术治疗的医院均应规范设置麻醉科

查阅相关文件，未设置扣4分

4

1-2麻醉科列为医院一级临床科室，能开展相应工作①临床麻醉（手术室内及手术室外）；②麻醉恢复室（RR）

现场考查，缺1项扣3分

6

二、

人员配备10分

1.人员数量与学历、专业结构

1-1合理配置麻醉科工作人员，保证临床麻醉（含RR）工作有序进行

按手术间数定编医师数

手术间与人员编制比例应≥2.5

查阅科室医师人员名单

6

1-2学历结构及资质能满足功能任务需要

麻醉科≤50岁的医师中，具有医学院（校）本科或以上学历者≥50%，具有麻醉执业资格。

查阅相关资料（学历证书，执业医执照）

4

三、

科室管理和制度

20分

1.基础管理

（12分）

1-1科学制定科室建设发展规划和年度计划

1-1

查阅相关文件；现场考查。

4

1-2建立岗位责任制，并严格执行

有各级各类人员岗位责任制，并能严格执行

1-3建立健全各项规章制度，并严格执行

1-3-1有麻醉前访视制度，并严格执行，术前访视记录完整规范。有术前访视单，访视率达100%

查阅医疗文件；

现场考查

缺1项扣1分；

有1项执行不力扣0.5分

8

1-3-2有麻醉知情同意制度，并能严格执行，知情同意书签字率100%

1-3-3有医疗事故防范、不良事件上报制度，并能严格执行

1-3-4有毒麻药品管理制度，并能严格执行，有专人负责，建立毒麻药品管理登记本，能及时整理归档

1-3-5有麻醉后随访、总结制度，麻醉记录单书写合格率达98%，术后随访率达100%，术后访视记录完整规范

1-3-6有危重、疑难、死亡病例讨论制度，并能严格执行，讨论记录完整规范

1-3-7有仪器设备保管、保养制度，并能严格执行，有仪器设备使用记录。抢救设备完好率100%

1-3-8有麻醉用具消毒制度，消毒灭菌合格率达100%，并能严格执行，记录完整规范

1-3-9

1-3-10有手术安全核查制度，并能严格执行

2.科室质量管理

（8分）

2-1管理组织

科主任负责质控、并且设立质控员；

4

2-2信息统计及上报

按要求能做到按时统计并上报信息

此项暂时不扣分,前期准备工作落实后执行。

4

四、

技术技能60分

1-1阻滞麻醉、吸入全麻、静脉全麻和复合麻醉等各种麻醉的实施与处理

1-1-1能全面实施，有常规和（或）指南并能执行相应医疗文件（麻醉记录单等各种记录单格式符合我市统一格式），记录完整规范

查阅台帐记录和（或）相关资料；现场考查；记录单不符合我市统一格式扣2分

5

1-2有创或无创血压、心电和血氧饱和度连续定量监测

1-2-1多功能监护仪（含有ECG、无创/有创BP、P、SpO2、T等功能）与手术台比例≥1.0，性能良好，操作规范、熟练

查阅台帐记录和（或）相关资料；现场考查

5

1-3多功能麻醉机及呼末二氧化碳监测

1-3-1多功能麻醉机与手术台比例为≥1，操作规范

查阅台帐记录和（或）相关资料；现场考查

5

1-3-2PETCO2监测仪与手术台比例≥0.6，操作规范

查阅台帐记录和（或）相关资料；现场考查

5

1-4危重、疑难病人（休克、创伤、脏器功能不全及重大手术等）麻醉

1-4-1有常规和（或）指南并能执行；有相应的设备（有创BP与手术台比例≥0.6

查阅台帐记录和（或）相关资料；现场考查，

5

1-5气管内插管，支气管内插管术

1-5

查阅台帐记录和（或）相关资料；现场考查，

5

1-6深静脉穿刺及动脉穿刺置管技术

1-6

查阅台帐记录和（或）相关资料；现场考查，

5

1-7术后镇痛、无痛分娩、无痛有创或无创性诊断检查

1-7

查阅台帐记录和（或）相关资料；现场考查，

5

1-8困难气道处理

1-8

查阅台帐记录和（或）相关资料；现场考查

5

1-9心肺脑复苏术

1-9

查阅台帐记录和（或）相关资料；现场考查

5

1-10除颤技术、氧治疗技术

1-10-1

查阅台帐记录和（或）相关资料；现场考查

5

1-11RR诊疗设备

1-11-1设备条件最低标准：每床均须配备多功能监护仪（含ECF、无创BP、P、SpO2、T等功能），床位与呼吸支持设备（呼吸机）≥

查阅台帐记录和（或）相关资料；现场考