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经治医生签名：年
经治医生签名：
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月
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科主任意见：
医务科（医疗股）意见：
（盖章）
签名：
专家委员会鉴定意见：
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签名：
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新农合管理中心意见：
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№：
患者
性
年
身份
姓名
别
龄
证号
就诊证号
住址
乡镇
村
组
户主姓名
申报病种
申请日期
联系电话
病情摘要：
注:1、此表应认真填写，不得缺项，否则不予受理；
2、经治医生必须实事求是填写，不得徇私情，弄虚作假；
3、科室主任和医务科（医疗股）负责人应严格把关；
4、定点医疗机构经办人员在接到参合患者申请后，应认真审查表格填写是否完整，提供的材料是否齐全，若表格填写不完整、材料不全，应告知患者完善后再申请；
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