中医病历书写规范.ppt

病案首页和出院记录住院天数不一致（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容主要包括①入院日期②死亡时间③入院情况④入院诊断⑤诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）⑥死亡原因⑦死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括①讨论日期②主持人及参加人员姓名③专业技术职务④具体讨论意见及⑤主持人小结意见⑥记录者签名等。（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括①患者姓名②科别③住院病历号（或病案号）④床位号⑤页码⑥记录日期和时间⑦出入液量⑧体温⑨脉搏⑩呼吸⑾血压等病情观察⑿护理措施和效果⒀护士签名等。记录时间应当具体到分钟。采取中医护理措施应当体现辨证施护。第二十四条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括①术前诊断②手术名称③术中或④术后可能出现的并发症⑤手术风险⑥患者签署意见并签名⑦经治医师和术者签名等。●①一般手术由术者进行谈话并签字。●②危重病、疑难病、大手术或特殊病人应有主治医师、主任级医师与病人或/和家属以座谈形式谈话签字。●③签字人应该是患者、近亲属、授权人。第二十五条麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括①患者姓名②性别③年龄④科别⑤病案号⑥术前诊断⑦拟行手术方式⑧拟行麻醉方式⑨患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况⑩麻醉中拟行的有创操作和监测⑾麻醉风险⑿可能发生的并发症及意外情况⒀患者签署意见并签名⒁麻醉医师签名并填写日期。第二十六条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括①患者姓名②性别③年龄④科别⑤病案号⑥诊断⑦输血指征⑧拟输血成份⑨输血前有关检查结果⑩输血风险及可能产生的不良后果⑾患者签署意见并签名⑿医师签名并填写日期。第二十七条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同检查、治疗的医学文书。内容包括①特殊检查治疗项目名称②目的③可能出现的并发症及风险④患者签名⑤医师签名等。●①有创检查和治疗性操作必须签署知情同意书。如脑穿、胸穿、肺穿、腹穿、肝穿、胰穿、脾穿、肾穿、腰穿、骨穿、动静脉穿刺长时置管等；各种插管造影检查，各种支架的放置，各种介入检查和治疗，放射治疗、化疗；实验性药物治疗，大额药物、自费药物、易敏药物的使用；植入体内医用耗材，器材、假体、假肢、金属品等物品。●②特殊检查和治疗也需要签署知情同意书，如：核磁检查（用药）加强CT、ECT、直线加速器、伽玛-刀、同位素扫描等。第二十八条病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医学文书。内容包括①患者姓名②性别③年龄④科别⑤目前诊断及病情危重情况⑥患方签名⑦医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。●①在病历中必须粘贴。 ●②病历记录中应有文字记载。第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括①患者姓名②科别③住院病历号（或病案号）④页码⑤起始日期和时间⑥长期医嘱内容⑦停止日期和时间⑧医师签名⑨执行时间⑩执行护士签名。临时医嘱单内容包括①医嘱时间②临时医嘱内容③医师签名④执行时间⑤执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。●通篇病历只使用蓝黑墨水、或黑炭素水书写病历，只有“取消”医嘱时使用红色水标识。●根据银川市医保中心稽查整改要求：长期医嘱、临时医嘱必须在病历中体现。第三十条辅助检查报告