公丕裕 基层首诊下，老年高血压社区管理_哈尔滨第七届社区卫生服务运行模式交流会.pptxVIP

基层首诊下

老年高血压社区管理

公丕裕

2016-12-23

中国社区卫生协会第二届理事会

理事；

中国医师协会全科医师分会第三届委员会

委员；

海峡两岸医学交流协会全科医学分会

委员；

江苏省医学会第四届全科医学分会委员

副主任委员；

江苏省药师协会第一届社区药师分会

会长；

江苏省基层卫生协会第一届理事会

理事；

南京医学会全科医学分会

副主任委员；

南京市社区卫生协会第二届理事会

副会长；

南京市健康学会

委员等；

曾赴英国皇家全科医师学会学习

个人简介

公丕裕全科副主任医师

南京市鼓楼区小市社区卫生服务中心

/幕府山社区卫生服务中心原主任、党支部书记。

内容提要

一、why

二、what

三、way

2015年9月11日，国务院办公厅颁布《关于推进

分级诊疗制度建设的指导意见》强调：“以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病

分级诊疗为突破口...就医秩序更加合理规范。...基

层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗

模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。”

WHY

1、政策引领

——基层首诊

坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。

□60岁以上2.2亿/2015年，占总人口16.1%；

65岁以上1.43亿/2015年，占总人口10.5%，

（国家统计局2015年）

2030年翻一番，到2050年老年人占比会超过1/3.

“增速快，寿龄长，慢病化，空巢化，失能化”特点更明显

WHY

2、老年化社会的挑战

3、研究证据提示

近期国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院王增武等进行的研究提示：在社区卫生服务中心推广以高血压防治指南为核心的规范化管理方案，即使是短期，也可取得远期获益，显著降低人群脑卒中的发生率和死亡率。

研究显示，接受过高血压规范化管理方案1年的高血

压患者，在中位随访7.3年后，降低了60%的卒中风险

和50%的全因死亡风险。

图1接受过高血压规范化管理方案的高血压患者和同等条件下未接受方案的社区高血压患者的脑卒中和死亡风险曲线

WHY

接受1年高血压管理的社区高血压患者卒中发生率1.9%，死亡率为1.3%，而未接受专门的高血压管理的同等社区高血压患者卒中发生率2.9%，死亡率3.8%。研究者介绍说，高血压规范化管理主要依据高血压防治指南，通过进行健康促进，健康教育，以及社区医生规范化高血压管理。

研究表明，健康教育让患者更深入的了解了高血压，敦促了其改善不良生活方式，而接受培训后的社区医生则在未来管理高血压上也更为规范，这些都有效改善了高血压的知晓率、治疗率和控制率。

□老年人高血压管理的主要难点

□危险因素多；

□生活习惯难以改变多；

□病程长的多；

□难治性高血压多；

□血压不稳波动大的多；

□不易配合多；

□生理性障碍多：

□合并靶器官损害多：

老年高血压有效基层首诊任重道远！

WHAT——认清工作的难点

□在中国60~69岁的老年人中，约6%伴ISH；在70岁以上老年人中，约12%伴ISH。研究显示，收缩压越高，脑卒中和冠心病危险越大。

□《中国高血压防治指南》（2010版）中对老年高血压降压目标是＜150/90mmHg。

□易发生体位性低血压、餐后低血压、常见血压昼夜节律异常、血压晨峰现象更为显著、继发性高血压较常见且易漏诊等

□老年高血压患者的治疗包括综合干预、非药物治疗和药物治疗几种，社区医疗机构的重点应放在前两方面。

早发现、早教育、早诊治、早管理。

WHAT——找到基层能做好的工作

有一批善学习会看病乐奉献医疗技术骨干；有一支以全科医生为主导的协调工作团队；有一个较完善的网格化慢性病管理的基础；有一群依从性较高家庭医生签约服务对象；有一条提高居民信任度的医联体资源渠道。

WHAT——探索基层慢病管理的模式

医联体专家

自我监测、按时服药、生活方式改变

巡视、收集、协助、反馈

培训、指导、会诊、干预

家属及邻居

老年高血压病患者

首诊、巡诊、健教、干预

志愿者及社区干部

全科医师

监督、帮助、干预、反馈

WHAT——制定管理原则

1、明确分工：在老年高血压病社区管理中，全科医生和专科医生职责不同，前者重在首诊。

2、定位清楚：不宜将全科医生培养成高血压专科医生，前者以首诊初步诊断为主。

3、预防为主：对社区健康居民，定期测血压，