医院体检报告模板.docxVIP

姓名

性别

年龄

联系电话

文化程度

既往病史

眼

科

裸眼

视力

右

矫正

视力

右度数

左

左度数

色觉：正常色弱单色能辨单色不能辨

签字：

其他

五

官

科

听力

正常其他

签字：

耳疾：正常其他

嗅觉：正常迟钝消失

签字：

口吃：正常其他

颜面部：正常其他

其他

内

科

心率

次/分

血压/Kpa

签字：

发育及营养状况：良好一般差

心血管：正常其他

神经及精神：正常其他

肝：正常其他

肺及呼吸道：正常其他

脾：未及其他

其他

外

科

身高

体重

签字：

皮肤：正常其他

四肢：正常其他

淋巴：正常其他

关节：正常其他

脊柱：正常其他

甲状腺：正常其他

其他

化检检查

肝功能（ALT）正常异常

乙型肝炎表面抗原（HBsAg）：阴性阳性

胸部透视

心肺：正常其他

其他

签字：

体格

检查

结果

结论：

签字：

年月日

医院体检报告