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幼儿生活自理能力调查问卷

幼儿生活自理能力调查问卷

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一、个人基本情况

1、性别：

□男□女

2、年龄：

□3-4岁□5-6岁□7-8岁

3、出生地：

□中国□其他

4、受过正规教育：

□是□否

5、家庭结构：

□夫妻□单身□离异□其他

6、自理环境：

□居住于家中□居住于机构□其他

二、自理情况

1、衣服的穿着

（1）自己能够完成穿衣：

□能□不能

（2）在穿衣上会不会出现哪些问题：

□穿衣不当□自己不能穿□穿的不合身□穿脱不方便□其他

2、洗澡

（1）自己能够做洗澡：

□能□不能

（2）在洗澡上会不会出现哪些问题：

□不能自己洗澡□不能自己刷洗□不能自己擦干□其他

3、刷牙

（1）自己能够做刷牙：

□能□不能

（2）在刷牙上会不会出现哪些问题：

□刷牙不彻底□刷牙不正确□不能自己使用牙膏□其他

4、洗手

（1）自己能够做洗手：

□能□不能

（2）在洗手上会不会出现哪些问题：

□动作不正确□不能分清左右□不能自己使用肥皂□其他

5、吃饭

（1）自己能够做吃饭：

□能□不能

（2）在吃饭上会不会出现哪些问题：

□手柄不稳□动作不灵活□不能吃清淡食物□其他。