问诊病史书写诊断思维.ppt

诊断疾病的步骤疾病的诊断步骤------循证

（一）、收集临床资料（病史、体格检查、实验室及其他检查）（二）、分析、综合、评价资料（三）、提出初步诊断（四）、确立及修正诊断第32页,共52页，星期六，2024年，5月1、搜集资料的真实可靠、全面系统。

（１）主诉：为疾病列出了大范围、系统

（２）现病史：为具体疾病的诊断提供依据

（３）既往史：

（４）体查：寻找异常体征

（５）实验资料：证实自己初步判断

第33页,共52页，星期六，2024年，5月2、分析、综合归纳

（1）一般情况

（2）起病方式、病程特点长短

（3）病因诱因

（4）主要症状特点伴随症状鉴别症状

（5）诊治经过

（6）既往史

（7）体检特点

（8）辅助检查特点

第34页,共52页，星期六，2024年，5月3、分析资料（1）实是求是，尊重客观。（2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入多种疾病。（3）先考虑常见病，后考虑少见病。（4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾病，以免耽

误治疗。（5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。第35页,共52页，星期六，2024年，5月临床诊断思维方法1、推理：前提结论⑴演绎推理：一般到个体⑵归纳推理：个别到一般⑶类比推理：两个或以上疾病的相同点2、求证：根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。3、对照：根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。4、一证定论：特异性诊断信息。5、经验再现第36页,共52页，星期六，2024年，5月

4、作出初步诊断：

急、门诊治疗

住院

复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，

出院诊断

第37页,共52页，星期六，2024年，5月诊断内容病因诊断：如结核性脑膜炎、细菌性痢疾病理解剖诊断：如二尖瓣狭窄、肝硬化病理生理诊断：如心功能不全并发症诊断：如消化性溃疡病并发上消化道出血伴发疾病诊断：同时存在但与主要疾病不相关。疾病分型与分期：如2型糖尿病、临时诊断如发热原因待诊：1.上呼吸道感染？2.伤寒？第38页,共52页，星期六，2024年，5月5、完整的诊断包括：

病因诊断可能的致病原因风心病病理诊断有何结构异常二尖瓣狭窄

病生（功能）诊断有何功能改变心力衰竭并发症诊断亚急性细菌性心内膜炎合并症诊断慢性肾衰竭疾病的分型与分期尿毒症期

第39页,共52页，星期六，2024年，5月病历书写一、病历的重要性1、病历是医疗质量和学术水平的反映2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料3、病历是健康保健和医疗保险的依据。4、病历也是法律性文件。第40页,共52页，星期六，2024年，5月二、病案书写的要求和注意事项1、内容真实、书写及时。2、格式规范、项目完整。3、表达准确、用词恰当。4、字迹工整、签名清晰。5、审阅严格、修改规范。6、法律意识、尊重权利。第41页,共52页，星期六，2024年，5月

病案书写的内容及格式

入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。第42页,共52页，星期六，2024年，5月入院病历姓名职业性别工作单位年龄现在住址籍贯入院日期民族记录日期婚姻病史陈述者及可靠程度第43页,共52页，星期六，2024年，5月主诉:----------------------