《“星创天地”认定申请书》.pdf

“星创天地”认定申请书

星创天地名称：

场所地址：

运营主体：（盖章）

申报日期：

—1—

一、运营主体情况

运营主体名称

所属市（州）

所属县（市、区）

通讯地址

运营主体成立时间

运营主体主营业务

□农业科技园区□涉农高校院所

□涉农企业□科技中介服务机构

运营主体类别

□农民专业合作社□农业专业技术协会

□其他（填写具体名称）（单选）

二、科技支撑情况

技术依托单位

上年示范推广科技

成果情况（新品种、

新技术的具体内

容，限100字）

三、服务场所情况

办公场地面积

（平方米）

示范场地、试验基

地、培训基地等公

共服务平台面积

（平方米）

网络平台网址

四、服务队伍情况

创业导师人数（人）服务团队人数（人）

—2—

上年组织活动（次）上年培训人数（人）

五、创业主体入驻情况

创业团队数量（个）创业团队数量（个）

上年带动大学生、返乡农民工、高素质农民等数量（人）

六、“星创天地”建设情况

主要负责人简介

（限200字）

服务特色和理念

（限200字）

服务模式和内容

（含创业培训、投

融资服务、大讲堂、

沙龙、大赛等，限

500字）

—3—

创新创业线下服务

平台建设情况（限

500字）

“互联网+”线上服

务平台建设情况

（限500字）

成功孵化农业创业

企业案例

（限500字）

培育新型农业经营

主体情况

（限500字）

联系方式

姓名手机电子邮件传真

负责人

联系人

—4—

1.运营机构法人营业执照或组织机构代码证复印件

2.与高等院校、科研院所签订的技术服务协议

3.服务场地产权证明或委托、租赁协议

4.线下服务平台实景照片

附件

5.创业导师和创业服务团队人员名单

6.入驻创客、创业团队或企业名单（列明入驻时间）

7.管理和运营制度复印件

8.所在地政府相关支持政策列表

运营主体负责人签字：

（盖章）

年月日

市（州）科技局意见：

（公章）

年月日

—5—