表1 假肢矫形器装配服务工作统一用表.docx

表1 假肢矫形器装配服务工作统一用表

申请审批表

申请人姓名

性

别

□

男

□女

出生日期

年

月

日

民

族

□

汉族

□少数民族

身份证号码

联系方式

宅电

手机

家庭通讯地址

邮编

残疾类别

□视力残疾：○盲○低视力□听力残疾□言语残疾□智力残疾□精神残疾

□肢体残疾：○偏瘫○截瘫○脑瘫○截肢○儿麻 □多重残疾

辅助器具需求

家庭经济状况

享受医疗保险情况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭

□享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗

□享受医疗救助 □享受其它医疗保险 □无医疗保险

本人申请 申请人：

年 月 日

居（村）委会意见

（ ）残联审批意见

（ ）残联审批意见

审核人：公 章

年 月 日

审核人：公 章

年 月 日

审核人：公 章

年 月 日

填表说明：1、残联审批意见按照各省规定执行；

2、此表由终审部门留存。用√在□或○符合项中标出。

表2

假肢矫形器装配服务工作统一用表

评估适配表

姓名性别男□女□民族

姓名

性别

男□女□

民族

基本

情况

身份证号

联系电话

家庭地址

邮政编码

残疾

类别

□视力残疾：○盲○低视力□听力残疾□言语残疾□智力残疾□精神残疾

□肢体残疾：○偏瘫○截瘫○脑瘫○截肢○儿麻○其他□多重残疾

经济

状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭

次数

产品名称

数量

签字

适配时间

备注

1

适配

辅助

器具记录

2

3

4

5

次数

时间

回访人

情况说明

回访

维修情况

1

2

3

需

求

类别：

□假肢及矫形器类

□生活自理类

□个人移动类

情

况

□信息交流类

□助视器

□其它：

填表人： 审核人： 填表日期：

填表说明：

此表由服务机构填写，一式二份，一份县（区）残联存档，一份装配站留存，放入假肢装配受助人个人档案。

填表时用√在□或○符合项中标出。

表3

假肢矫形器装配服务工作统一用表

假肢装配补贴登记表

省

市（地区）

档案编号：

姓名

男

性别 女

□ 民族

□

身份证号

联系电话

家庭

地址

邮政

编码

截肢

截肢

个人

补贴

申请

残联

申请人:

申请日期:

审批

意见

签字：

盖章：

日期:

基本情况

基本

情况

原因

家庭经济状况

交通事故□

工伤□

疾病□

其它□

时间

家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

农村领取社会救济金

家庭经济困难

□

□

□

1.全部免费

□

补贴

情况

2.部分减免（填写实交金额数）：

申请人签字：

日期:

本表由残联填写，一式二份，一份残联存档，一份装配站留存，放入假肢装配受助人个人档案。

填表时，选项内容在符号“□”上打钩；其他内容如实填写。

补贴情况由申请人确认并签字。

表4

假肢矫形器装配服务工作统一用表

上肢假肢装配信息筛查表

省 市（地区）

性别男

性别

男

□

民族

女

□

联系电话

邮政编码

左：上臂□前臂

□ 截肢

截肢

右：上臂□前臂

□ 时间

原因

圆柱

□

圆锥

□

圆锤

□

畸形

身份基本证号情况家庭

地址截肢部位残肢

残肢 形状状况 残肢

表面

□

疤痕□ 神经瘤□ 囊肿□ 骨刺□ 其他□

上肢残肢截肢部位

筛查人员签字

筛查日期

填表说明：

本表由假肢技师（或掌握筛查要求的基层残联人员）填写，装配站存档。

填表时，选项内容请在符号“□”上打钩；其他内容如实填写。

临床症状选项内容请在图形相应位置打钩；其他内容如实记录。

表5

假肢矫形器装配服务工作统一用表

下肢假肢装配信息筛查表

省 市（地区）

姓名

男 □

性别 女 □ 民族

身份基本证号情况家庭

地址截肢

联系电话

邮政编码

截肢 截肢

左□ 右□

部位 时间 原因

残肢

残肢 形状状况 残肢

表面

下肢残肢截肢部位

圆柱□ 圆锥□ 圆锤□ 畸形□

疤痕□ 神经瘤□ 囊肿□ 骨刺□ 其他□

筛查人员签字

筛查日期

填表说明：

本表由假肢技师（或掌握筛查要求的基层残联人员）填写，装配站存档。

填表时，选项内容请在符号“□”上打钩；其他内容如实填写。

临床症状选项内容请在图形相应位置打钩；其他内容如实记录。

表6

假肢矫形器装配服务工作统一用表

小腿假肢装配信息记录表

省 市（地区）装配站 档案编号：

姓名

基本身份情况证号

家庭地址截肢部位

截肢残肢

左□ 右□

男 □

性别 女 □ 民族

联系电话

邮政编码

截肢 截肢

时间 原因

状况 形状

残肢表面

圆柱□ 圆锥□ 圆锤□ 畸形□

疤痕□ 神经瘤□ 囊肿□ 骨刺□ 其他□

假肢