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家庭医生签约服务协议书3-6-10.docx

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    家庭医生签约服务协议书（参考）

    协议编号：

    甲方：市县（市、区）社区卫生服务中心/卫生院

    市县（市、区）医院

    乙方：

    家庭成员

    性别

    年龄

    身份证号

    社会保障号

    关爱等级

    手机号码

    家庭住址：

    ￡接受上门服务￡拒绝上门服务

    甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

    甲乙双方共同确定社区卫生服务中心（卫生院）

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