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工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表.docVIP

工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表.doc

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    工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表

    申请人

    大一寸

    近期免冠

    彩色照片

    工伤职工姓名

    性别

    出生年月

    工伤职工身份证号

    联系人姓名

    联系电话

    手机号码

    参加工伤保险情况

    □是□否

    固定电话

    发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间

    年月日

    工伤认定书编号

    工伤认定

    部位或诊断

    鉴定结论书文号

    伤残等级

    级

    申请项目

    类型及理由

    签名或盖章

    年月日

    协议医疗、康复

    机构意见

    （简要描述伤、病情及目前功能情况，并提出配置、维修、更换辅助器具意见）

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