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重症患者营养支持

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1

营养不良

组织生长

感染控制器官功能修复

机体复原

危重病人的营养不良

----发生率高

三不：

不愿进食

不能进食

进食不消化吸收

分解代谢旺盛

能量消耗多

营养物质代谢障碍

营养不耐受

需要增多

摄入减少

代谢紊乱

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2

营养不良

消瘦，伤口不愈

吻合口瘘，术后并发症增加

内脏蛋白减少，器官功能下降

免疫下降，感染增多

营养支持

免疫力提高,并发症减少

器官功能改善,死亡率降低

疾病恢复加快

危重病人的营养支持

----举足轻重

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3

危重患者的营养支持

—难点多多

1.糖代谢障碍：应激性高血糖

2.脂肪代谢障碍：必需脂肪酸缺乏

3.蛋白质代谢紊乱：高分解，低蛋白、低支链氨基酸、低谷氨酰胺

4.热卡消耗多但营养不耐受

5.需要肠内营养但肠道功能不全

6.器官功能障碍

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4

糖生成

速度:5mg/kg/min(正常时2mg/kg/min)

糖利用

速度受限，4-6mg/kg/min(小于10%GS300ml)

无效循环:2-3倍于正常

血糖浓度增加

难点1：应激性高血糖

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5

高血糖是一强致炎的介质

胰岛素有抑炎的作用可降低细胞内NF-kB，NF-kB与TNFαIL-1IL-6IL-8COX2的产生有关

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6

对策：强化胰岛素安全有效控制血糖

1.减少外源性葡萄糖输入总量200g/day

增加脂肪供能比例（7：36：4）

2.减慢外源性葡萄糖输入速度4mg/kg/min

3.使用外源性胰岛素

4.监测血糖Q1h-6h

5.尽可能利用肠内营养

6.使用糖尿病配方：含果糖、缓释淀粉，如瑞代、益力佳SR

血糖控制靶值6-10mmol/L

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7

脂肪动员增加，氧化增加，动员氧化→血脂增加

氧化增加→脂肪需要增加，必需脂肪酸缺乏，脂蛋白减少

70%游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯→脂肪肝，甘油三酯、胆固醇依靠极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白将其转出肝外，低于正常对机体不利

肠道脂肪消化吸收障碍，耐受差

难点2：脂肪代谢障碍

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8

补充脂肪乳，同时加强监测

LCT/MCT替代LCT：肠外制剂如力能、力保肪宁

MCT血浆廓清快，对肝功能影响小，对免疫有利，对呼吸有利

但3种必需脂肪酸（亚麻酸、亚油酸及花生四烯酸）均为长链脂肪酸，缺乏将影响脂蛋白合成，所以使用LCT/MCT

补充Omega-3脂肪酸：肠外制剂（尤文）、肠内制剂（瑞能、Oxepa）

Omega-3脂肪酸为亚麻酸,有助改善免疫，对SIRS有利，对ARDS有利

Omega-6脂肪酸为亚油酸及花生四烯酸，为必需脂肪酸，但加重危重患者的SIRS

特殊肠内营养制剂：含肉毒碱，如佳维体

对策：加强监测，调整脂肪组分

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9

应激蛋白合成增加,白蛋白合成减少

高分解代谢→低蛋白血症

毛细血管通透性增加→蛋白渗漏→低蛋白血症

低支链氨基酸血症，低谷氨酰胺血症

难点3：蛋白质代谢障碍

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10

非蛋白热卡的补充

补充足量氨基酸，1.2-1.5g/kg.d

补充支链氨基酸纠正低支链氨基酸血症

补充谷氨酰胺纠正低谷氨酰胺血症：如力肽

采用部分消化肠内营养制剂，促进氨基酸消化吸收

对策：补充足量氨基酸及减少氨基酸分解

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11

营养经肠道消化吸收,自控需要，且营养素更全面，减少代谢并发症

增加门脉血流，改善腹腔脏器灌注

促进胃肠道激素释放，增加胆囊收缩，减少肝胆并发症

维护肠道粘膜机械、免疫、生物及化学屏障，减少感染发生率

费用较肠外营养低

难点4：肠内营养困难

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肠外营养在ICU的地位

肠外营养：不能进行肠内营养的病人,实行肠外营养

肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养

静脉补液：营养良好，7-10天内能恢复正常饮食的病人，补液即可

危重病人营养支持指导意见中华医学会危重病分会2006年5月

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13

肠道功能不全

胃肠道供血不足：胃肠道动力障碍返流与误吸

消化吸收障碍腹胀与腹泻

肠道屏障功能破坏

广谱抗生素使用菌群失调，肠道生物屏障破坏

制酸剂使用胃酸减少，肠道化学屏障破坏

肠外