急性胃肠炎病历.pdf

性别：男

姓名：****

年龄：5岁民族：汉族

住址：*****婚姻：未婚

出生日期：2012.04证件号码：******

工作单位：暂无职业：-

详细地址：*****联系电话：-

联系人：****关系：父母

入院日期：2017-4-23病历完成日期：2017-4-23

病史申诉伯：患儿豕长代诉可靠程度：可靠

过敏史（一）

入院记录

主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。

现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液

体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痈。疼痈引起腹泻，腹泻后疼痈减轻，为黄

色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急

性胃肠炎”收入我科。患者自发病以来，神志活，精神差，食欲减退，无口干、口渴。

即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。否认手术、外伤输血史。无药物食物

过敏史。

个人史：生丁原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。无烟洒等其它不良嗜好。

家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。

体格检查

T36.8CW25Kg

发育正常，营养良好，神志活醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜

无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，

对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痈。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中

隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻赛区无压痈。唇无苍白、紫叩，咽部无充血，扁

桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋

间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，

心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平■坦，腹软，无腹壁静

脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痈叩击痈。肝脾肋缘未触及。

肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部平■坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动

波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痈叩击痈，肝脾肋缘未触及。双肾区无叩击痈。

辅助检查

12_99

血常规：RBC406X10/LWBC:13.5X10/LHb:112.8g/LPLT:175X10/L。

初步诊断：急性胃肠炎

2017-04-2311:20首次病程记录

患者****,男，5岁以“呕吐、腹泻2天，加重1天”为主诉入院。患者2天前进食不洁食

物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减

轻。渐出现阵发性脐周疼痈。疼痈引起腹泻，腹泻后疼痈减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓

血，无里急后重，每天4-5次。患者自发病以来，神志活，精神差，食欲减退，无口十、口渴。

入院查体：T37.8CW12Kg；发育正常，营养良好，神志活，精神差，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双

侧瞳孔等大等圆，对光