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职业健康检查表.docx

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    附件2

    职业安康检查表

    姓名单位

    单位工号

    编号

    填表日期

    类别： 上岗前 〔 〕

    在岗期间〔 〕离岗时 〔 〕

    职业安康检查表

    中华人民共和国卫生部印制

    姓名： 性别：

    身份证号码： 婚姻状况：

    总工龄： 接害工龄：

    毒害种类和名称：

    受检人签名

    年 月 日

    用人单位签章

    年 月 日

    一、职业史〔由受检者本人填写〕

    起止日期

    起止日期

    工作单位

    车间

    工种

    有害因素

    防护措施

    一、既往病史

    二、急慢性职业病史

    病名： 诊断日期： 诊断单位：

    是否痊愈：

    经期

    三、月经史： 〔初潮———停经年龄〕 ——————

    周期

    四、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，

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