直肠癌治疗原则靶区勾画.pptxVIP

沈国平

2015-04-24;综合治疗原则

T1-2N0M0（DukeA期）可单纯手术切除，一般不需化疗和放疗

T3-4N0或任何TN1-2M0（DukeB、C期）可施行以手术为主的综合治疗（包括术前同步放化疗和/或术后同步放化疗）

任何T任何NM1（DukeD期）可行化疗、放疗为主的综合治疗

放射治疗原则

术前放疗：T3-4N0或任何TN1-2M0（DukeB、C期）建议行术前同步放化疗

术后放疗：适用于T3-4N0或任何TN1-2M0（DukeB、C期）或术后切缘有肿瘤残留者

根治性放疗：DukeA、B、C期患者拒绝手术或因其他原因不能行手术者可行根治性放疗；术后复发者，一般情况尚可，无远处转移亦可行根治性放疗

姑息性放疗：适用于止痛、止血、减少分泌物、缩小和控制肿瘤;直肠癌手术简介;早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求：

侵犯肠周径＜30％；

肿瘤大小＜3cm；

切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）；

活动，不固定；

距肛缘8cm以内；

仅适用于T1肿瘤；

内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；

无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润；

高-中分化腺癌；

治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。

;Miles手术（经腹、会阴联合切除术）切除范围;全直肠系膜切除术(Totalmesorectalexcision,TME)

锐性分离盆腔脏层和壁层之间的间隙。直达到提肛肌水平，将脏层筋膜与包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管即直肠系膜全部切除。

目的：根治性切除肛提肌以上的肿瘤所在的淋巴引流区域.

合理应用TME及术前同步放化疗可将直肠癌局部复发率降至10%以下。

;2015NCCN指南：腹腔镜手术在临床试验中使用。;直肠癌放射治疗;;提高肛门括约肌保留率

缩小原发肿瘤和淋巴结，以便外科切除

放疗早晚期毒性比术后同步放化疗低，没有增加术后并发症

提高局部控制率

与术后同步放化疗相比，生存期相似;放疗靶区需包括肿瘤和瘤床，含2-5cm外扩范围、骶前淋巴结和髂内淋巴结。如T4肿瘤包绕前方结构，则靶区还应包括髂外淋巴结。

多野照射，采用体位及其它技术尽可能使小肠受量减少。

接受经腹会阴联合切除术者，靶区需包括会阴。

单一临床单位或临床试验可采用IMRT技术，放疗后复发者可采用IMRT。

放疗剂量

盆腔预防量45-50.4Gy/25-28F

可切除肿瘤，术前放疗瘤床推量5.4Gy/3F，术后放疗瘤床推量5.4-9.0Gy/3-5F

小肠限制剂量为45Gy

不可切除肿瘤，要求总剂量高于54Gy。

同时应用以5Fu为基础的同期化疗。

对肝肺转移灶有限数量者：①可考虑放疗，或进有关放疗的临床试验。②转移灶如果能手术切除，则不要应用放疗。③放疗采用高适形手段，如3D-CRT、IMRT或SBRT。

放疗副反应管理：女性考虑给予阴道扩张器，告知阴道狭窄；男女性均告知不育不孕风险，提供精子库或卵细胞库信息。

;;PhaseⅢtrial;2012.LancetOncology.NC卡培他滨可以替代5-Fu。

术前同步放化疗(卡培他滨)，术前同步放化疗(5-Fu)

术后同步放化疗(卡培他滨)，术后同步放化疗(5-Fu);4个Ⅲ期临床试验未充分显示术前同步放化疗中应用OXA能使病人获益。

术前同步放化疗应用OXA增加毒性。

PETACC-6研究，结果还没有发表。

2015新版NCCN指南没有推荐同步化疗方案中加入奥沙利铂。

旧版描述为：根据结肠癌数据外推±奥沙利铂。;2个Ⅱ期临床试验初步显示术前同步放化疗中应用EGFR单抗治疗能使病人获益。

多项放疗同步加用BEV的Ⅱ期临床试验，其中有显示提高pCR，但也有显示毒性及手术并发症增加。

因无Ⅲ期临床数据支持，NCCN指南没有推荐术前同步放化疗中应用靶向治疗。;研究一：6-8周短期疗效优于2周(临床或病理反应率)；

研究二：6-8周长期疗效与4-6周相似(OS,DFS)。

放疗与手术间隔时间越长，病理完全缓解率越高。

放疗后达病理完全缓解者，预后好。

那么，通过延长间隔时间获得的病理完全缓解，能转化为生存获益吗？

括约肌保留率没有增加

没有降低切缘阳性率

没有减少术中出血量

没有缩短手术时间

没有减少术后并发症

没有缩短外科住院时间

没有降低死亡率(延长总生存)

没有降低复发率

没有延长无病生存(仅一项研究DFS延长,P=0.05)

NCCN指南推荐间隔时间5-12周。;术前同步放化疗后达病理完全缓解的患者还需要辅助化疗吗？

研究显示ypN0者不能从辅助化疗中获益。

研究显示ypT0-2者能从辅助化疗中获益，ypT3-4则不能(EORTC22921)(与常规经验相反，晚期患者更应接受追加的辅助化疗)。

指南没说病理完全缓解作为下一步治疗决策