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附件1
肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单
姓名性别年龄
现住址电话
转诊原因1.有肺结核可疑症状□
2.有呼吸道症状，经使用抗生素抗炎天，效果不明显。□
定点医院结核门诊电话
转诊单位转诊医生转诊日期
注：该推介单供乡村医生使用，一式两份，推荐医生留存1份，病人携带交给定点医院门诊
医生1份。
附件2
基层医疗卫生机构医师追踪通知及反馈记录单
通知单通知时间年月日
位
通知内患者：，性别：，年龄：岁，
容现住址：。
请督促其月日前到医院结核门诊进一步检查诊断。
追踪结1.已面见患者，患者同意月日到医院结核门诊进一步检查。
2.如果追访不成功，其原因是：
果
（1）查无此人（2）患者拒绝就诊（3）患者外出（4）患者死亡（5）其他
结果反3.追踪结果已于月日反馈给医院结核门诊医生。
馈
注：用于乡村医生记录县级追踪通知和反馈追踪结果，该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈
信息一致。
1
附件3
肺结核患者第一次入户随访记录表
患者姓名：编号□□□-□□□□□
随访时间年月日
随访方式1门诊2家庭□
患者类型1初治2复治□
痰菌情况1阳性2阴性3未查痰□
耐药情况1耐药2非耐药3未检测□
症状及体征：□/□/□/□/□/□/□
0没有症状1咳嗽咳痰其他：
2低热盗汗3咯血或血痰
4胸痛消瘦5恶心纳差
6头痛失眠7视物模糊
8皮肤瘙痒、皮疹
9耳鸣、听力下降
化疗方案
用用法1每日2间歇□
1固定剂量复合制剂□2散装药□
药品剂型
药3板式组合药□4注射剂
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