健康管理计划表格文本版本.docVIP

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业主专属健康管理计划

姓名

性别

出生年月

年龄（岁）

民族

□汉族□少数民族（）

家庭住址

电话

职业

婚姻状况

□未婚□已婚□丧偶□离婚

生命体征

体温（℃）

脉搏（次/分）

呼吸（次/分）

血压（mmHg）

身高（Cm）

体重（Kg）

血型

□A型□B型□AB型□O型□不详

体型

□偏胖型□匀称型□偏瘦型

营养状况

□营养过低□适中□营养过高

体育锻炼

□每天□每周一次以上□偶尔□不锻炼

饮食习惯

□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜酒□嗜糖

吸烟情况

□从不吸烟□已戒烟□吸烟（平均每天支）

饮酒情况

□从不□偶尔□经常□每天

既往病史

现病史

用药情况

过敏史

自我评估

□满意□基本满意□说不清楚□不太满意□不满意

现存的主要健康问题及隐患

1.

2.

3.

生

理

健

康

短期目标

长期目标

健康计划

1.适量运动

早上

中午

晚上

运动方式

持续时间

是否坚持

效果如何

2.合理膳食

3.

评估

心

理

健

康

短期目标

长期目标

健康计划

1.

2.

3.

评估

人

脉

管

理

短期目标

长期目标

健康计划

1.

2.

3.

评估

综合评估

附：

营养食谱周计划

食谱服务对象

标准体重（kg）

体质指数BMI

劳动强度

□极轻体力劳动□轻体力劳动□中体力劳动□重体力劳动

全日能量供给量

食谱类型

周一

周二

周三

周四

周五

周六

周日

早餐

用料

午餐

用料

晚餐

用料

备注：标准体重（kg）：身高-105=（）kg±10％

BMI（kg/㎡）=实际体重÷（身高×身高）[BMI参考值：＜18.5偏瘦18.5~23.9正常

24~28超重＞28肥胖]

全日能量供给量=标准体重（kg）÷单位标准体重能量需要量

人体三大营养素所占比例：蛋白质10％~15％20％~30％55％~65％

各体力劳动能量消耗：

体型

极轻体力劳动

轻体力劳动

中体力劳动

重体力劳动

消瘦

35

40

45

45—40

正常

25—30

35

40

45

肥胖

20—25

25—30

35

40

健康小屋体检计划

体检时间

身高(cm)

体重（kg）

BMI

血压（mmHg）

血糖

体温（℃）

健康管家：