- 1、本文档共30页,可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
杜绝和减少口服给药不良事件的发生
主讲人:xXx
安全不良事件定义
回顾给药不良事件
目录
制定整改措施
效果评价
安全不良事件定义
护理不良事件指在临床诊疗活动中
以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及
影响医疗工作的正常运行和医务人员的
安全因素和事件。
何谓护理不良事件
可预防不可预防
不良事件
护理不良事件分级
IV级事件Ⅲ级事件Ⅱ级事件I级事件
未造成后果事件
不良后果事件
警告事件
隐患事件
回顾给药不良事件
回顾20xx年给药不良事件
实习护士擅自配药
IV级不良事件
值班医生及时发现
当班护士正忙
重新配置药液
报告护士长
医生下达医嘱
事件一
误将静脉用药接入导尿管
单独让
实习同
学操作
回顾20xx年给药不良事件
Ⅲ级不良事件
被家属发
现
询问是
否会做
报告护士长
膀胱冲洗
事件二
接班时发现
未及时将
药物发放
给患者
回顾20xx年给药不良事件
医嘱:口服氯化钾溶液
IV级不良事件
将药物发放给患者
报告护士长
护士取药
事件三
回顾20xx年给药不良事件
事件四
异烟肼0.4g/天发放成0.2g/天
责任组长核对患者药物
Ⅲ级不良事件
重新向患者宣教
立即更改吃法
报告护士长
回顾20xx年给药不良事件
别嘌醇50mg/d发放为500mg/d
组长立即更改
剂量
IV级不良事件
患者并未服用
报告护士长
事件五
回顾20xx年给药不良事件
次日发现泵入速度与剩余药
量不符
未认真观察液体运行情况
IV级不良事件
夜间奥曲肽3ml/h泵入
报告护士长
事件六
回顾20xx年给药不良事件
再次强调该药的用
药方法
患者将塞肛用的双氯芬酸钠栓口服
发现后立即阻止了患者
IV级不良事件
报告护士长
事件七
回顾20xx年给药不良事件
■静脉给药口服给药
■导管滑脱
■标本采集
■其他
制定整改措施
针对20xx年发生最多的口服给药事件,护士长zu织全体护士讨论,杜绝和避免口服给药不良事件的发生。
环境
检查不到位
床号不规范
光线较暗
缺乏法律
意识
对安全用药重要性认识不足
法
科间、班次间交接不严
责任心不强一
腕带核查走形式
人
身体倦怠
班次薄弱
护士配备不足
依赖实习生操作
管理
护士对相关知识掌握欠缺
护士长未考
核培训效果
为何出现口服给药错误
交接班重
点不突出
护士长督察不力
处理医嘱不仔细
带教不严
P(计划)
1.科室zu织相关制度培训,实施规范的zu织管理。
2.加强环节管理。
3.加强实习生管理。
4.落实身份识别制度,做好腕带核查。
5.营造主动报告氛围。
6.有效收集不良事件信息,避免本科室发生类似事件。
7.科室zu织质量讨论
8.严格落实三级指控。
1.护士长zu织检查制度、用药流程、用药错
误应急预案等培训和质量讨论分析。
2.与医务部、药学部负责人沟通,从源头防
止医生开错医嘱、配错药。
3.实习生严禁单独操作,必须在老师指导下
操作。违规者将被追究责任。
4.教育护士养成在治疗过程中仔细检查患者
的习惯。
D(实施)
D(实施)
5.发生不良事件后,主动上报(轻责),
不主动上报(重则)。
6.护士长不定期剖析他科(院)给药不良
事件案例。
7.每月zu织质量讨论,剖析自身问题。
8.责任护士每日核对分管病人口服药,责
任组长每周核对所有病人口服药,护士长不定期抽查部分患者口服药服药情况。
1.抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况。
2.督察实习带教落实情况。
3.抽查身份识别制度落实情况。
4.抽查护士对相关药理知识掌握情况。
5.加强与药学部、医务部沟通、协作,确保用
药安全。
C(检查)
1.护士对相应知识掌握较好。
2.身份识别落实到位。
3.实习生管理规范,未发现单独操作现象。
4.暂未出现口服药不良事件的发生。
A(处理)
1.流程标准化。
2.检查标准化。3.带教正规化。4.危险最低化。
S(标准化)
制定整改措施
1、事件统计:
整改前,口服给药不良事件平均每月发生20次,其中大部分为漏服。通过加强设备维护、制定清晰的执行流程打造高效的护理团队,整改数据显示,口服给药期间不良事件发生次数明显下降,平均每月不良事件发生次数减
少至5次左右。
2、用药评价:
整改前,漏服、误服药品数量迅速增加,其中以盐酸多西环素片为主,使用率较高。整改后,用药正常,未发生漏服、错服现象。
3.患者评估:
整改后,医院对口腔护理服务情况
您可能关注的文档
- 利亚德 LCH 系列室内 LED 显示屏 共阳全彩系列 产品手册说明书.pdf
- 易语言常用api(dll命令).pdf
- 在易语言中调用DLL使用说明.pdf
- 《易语言教程》目录.doc
- 易语言常用DLL库文件名.doc
- 会计师事务所员工绩效考核办法-模板.docx
- 利亚德 LCH 系列室内 LED 显示屏 共阳全彩系列 产品手册说明书.docx
- 易写易库-用易语言开发易语言支持库.docx
- 易语言命令详解.docx
- 易语言学习材料-系统核心支持库.docx
- DB4405T288-2019 嘉氏羊蹄甲栽培技术规程.docx
- DB42T 1759.2-2021 生草栽培技术规程 第2部分:桃园.docx
- DB3711T149-2023 湿地植被恢复技术规程.docx
- DB61_T 582-2024 地理标志产品质量要求 横山羊肉.docx
- DB4401_T176-2022水功能区水质监测技术规范.docx
- DB43/T 2378-2022百合鳞茎腐烂病综合防控技术规程.docx
- DB45T2460-2022 克氏原螯虾稻田生态种养技术规程.docx
- DB4409T18-2021 黄皮嫁接育苗技术规程.docx
- DB3701T 485-2024 金银花生产技术规程.docx
- DB5106T08-2020 市场监管执法队伍行为规范.docx
最近下载
- 烘焙食品卫生安全管理制度.docx VIP
- 产科健康宣教手册.pdf VIP
- 2025年各种粘胶剂行业深度研究分析报告.docx
- CJ_T 457-2014 高杆照明设施技术条件.docx
- 2022杭州萧山环境投资建设集团有限公司招聘试题及答案解析.docx VIP
- 神经外科脑脊液外引流中国专家共识(2018版).pdf VIP
- 模板04 词语、句子、段落(作用、赏析)类题型(答题模板-2025年中考语文答题技巧与模板构建(全国通用)解析版.docx VIP
- GBT 5744-2023 船用气动快关阀.pdf
- 国有企业投资项目管理办法模板.docx VIP
- 省级中医药优秀人才研修项目结业试卷及答案 .pdf VIP
文档评论(0)