护理pdca优秀案例(完整版).pptxVIP

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杜绝和减少口服给药不良事件的发生

主讲人:xXx

安全不良事件定义

回顾给药不良事件

目录

制定整改措施

效果评价

安全不良事件定义

护理不良事件指在临床诊疗活动中

以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及

影响医疗工作的正常运行和医务人员的

安全因素和事件。

何谓护理不良事件

可预防不可预防

不良事件

护理不良事件分级

IV级事件Ⅲ级事件Ⅱ级事件I级事件

未造成后果事件

不良后果事件

警告事件

隐患事件

回顾给药不良事件

回顾20xx年给药不良事件

实习护士擅自配药

IV级不良事件

值班医生及时发现

当班护士正忙

重新配置药液

报告护士长

医生下达医嘱

事件一

误将静脉用药接入导尿管

单独让

实习同

学操作

回顾20xx年给药不良事件

Ⅲ级不良事件

被家属发

询问是

否会做

报告护士长

膀胱冲洗

事件二

接班时发现

未及时将

药物发放

给患者

回顾20xx年给药不良事件

医嘱:口服氯化钾溶液

IV级不良事件

将药物发放给患者

报告护士长

护士取药

事件三

回顾20xx年给药不良事件

事件四

异烟肼0.4g/天发放成0.2g/天

责任组长核对患者药物

Ⅲ级不良事件

重新向患者宣教

立即更改吃法

报告护士长

回顾20xx年给药不良事件

别嘌醇50mg/d发放为500mg/d

组长立即更改

剂量

IV级不良事件

患者并未服用

报告护士长

事件五

回顾20xx年给药不良事件

次日发现泵入速度与剩余药

量不符

未认真观察液体运行情况

IV级不良事件

夜间奥曲肽3ml/h泵入

报告护士长

事件六

回顾20xx年给药不良事件

再次强调该药的用

药方法

患者将塞肛用的双氯芬酸钠栓口服

发现后立即阻止了患者

IV级不良事件

报告护士长

事件七

回顾20xx年给药不良事件

■静脉给药口服给药

■导管滑脱

■标本采集

■其他

制定整改措施

针对20xx年发生最多的口服给药事件,护士长zu织全体护士讨论,杜绝和避免口服给药不良事件的发生。

环境

检查不到位

床号不规范

光线较暗

缺乏法律

意识

对安全用药重要性认识不足

科间、班次间交接不严

责任心不强一

腕带核查走形式

身体倦怠

班次薄弱

护士配备不足

依赖实习生操作

管理

护士对相关知识掌握欠缺

护士长未考

核培训效果

为何出现口服给药错误

交接班重

点不突出

护士长督察不力

处理医嘱不仔细

带教不严

P(计划)

1.科室zu织相关制度培训,实施规范的zu织管理。

2.加强环节管理。

3.加强实习生管理。

4.落实身份识别制度,做好腕带核查。

5.营造主动报告氛围。

6.有效收集不良事件信息,避免本科室发生类似事件。

7.科室zu织质量讨论

8.严格落实三级指控。

1.护士长zu织检查制度、用药流程、用药错

误应急预案等培训和质量讨论分析。

2.与医务部、药学部负责人沟通,从源头防

止医生开错医嘱、配错药。

3.实习生严禁单独操作,必须在老师指导下

操作。违规者将被追究责任。

4.教育护士养成在治疗过程中仔细检查患者

的习惯。

D(实施)

D(实施)

5.发生不良事件后,主动上报(轻责),

不主动上报(重则)。

6.护士长不定期剖析他科(院)给药不良

事件案例。

7.每月zu织质量讨论,剖析自身问题。

8.责任护士每日核对分管病人口服药,责

任组长每周核对所有病人口服药,护士长不定期抽查部分患者口服药服药情况。

1.抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况。

2.督察实习带教落实情况。

3.抽查身份识别制度落实情况。

4.抽查护士对相关药理知识掌握情况。

5.加强与药学部、医务部沟通、协作,确保用

药安全。

C(检查)

1.护士对相应知识掌握较好。

2.身份识别落实到位。

3.实习生管理规范,未发现单独操作现象。

4.暂未出现口服药不良事件的发生。

A(处理)

1.流程标准化。

2.检查标准化。3.带教正规化。4.危险最低化。

S(标准化)

制定整改措施

1、事件统计:

整改前,口服给药不良事件平均每月发生20次,其中大部分为漏服。通过加强设备维护、制定清晰的执行流程打造高效的护理团队,整改数据显示,口服给药期间不良事件发生次数明显下降,平均每月不良事件发生次数减

少至5次左右。

2、用药评价:

整改前,漏服、误服药品数量迅速增加,其中以盐酸多西环素片为主,使用率较高。整改后,用药正常,未发生漏服、错服现象。

3.患者评估:

整改后,医院对口腔护理服务情况

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