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液体反应性和容量复苏的六原则--非常好

液体反应性和容量复苏的六原则

容量反应性和液体复苏的6个指导原则重症行者翻译组绣刀在ICU中提供的高级生命支持是要为那些存在可逆的器官功能障碍的患者提供暂时的生理支持，使这些患者的稳态机制恢复到以前的功能水平。70年代后期引入的肺动脉导管开创了重症医学的新风格，它最好的特点是“积极的”；如果一些治疗是好的，更多的治疗甚至更好。通过滴定中心静脉压或肺动脉楔压进行积极的液体复苏被认为是复苏的基石。这种方法引领了严格的程序化治疗的时代，在重症和创伤患者接受大量晶体液输注，而不管他们的血流动力学状态。然而，一系列新出现的证据表明，积极的液体复苏能导致严重的组织水肿，损害器官功能，并且导致发病率和死亡率增加。最近一项全球的队列研究评估了全球46个国家的液体复苏方法，得出的结论是：重症患者液体管理的当前实践及评估似乎是任意的、不是循证的，并且可能有害。这篇文章呈现液体复苏的一种合理的、符合生理的方法，这种方法基于六个基本原则。如果你考虑给予液体输注，我会建议你用动态的而非静态的措施，并根据下面列出的原则去评估患者。

1、液体反应性：液体复苏的基石

水平且尿量并没有增加。在“theARDSnetFluidandCatheterTreatmentTrial”的回顾性分析中，Lammi观察了127例患者569次快速输液后的生理效应。根据实验设计，低血压或少尿的患者予以补液试验，该研究中，输液后MAP增加2mmHg而尿量没有增加。这些数据表明，对于低血压、循环性休克和少尿的患者而言，快速输液常常是无效的。5.有容量反应性并不代表着需要快速输液

大多数健康人群都是存在容量反应性，且心功能在Frank-Starling的上升支；他们容量储备良好，并不需要扩容以达到心功能最大化的平台支。同样，也不没必要强迫危重患者、创伤以及围术期患者（心功能）到达Frank-Starling曲线的顶部。。每次输液前，都要对其潜在的益处和风险进行评估。只应在患者有容量反应性并且可能从中获益时才可以进行快速输液。只有血流动力学获益可能大于累积的液体正平衡带来的风险，患者才应继续快速输液。容量反应性消失时，患者不应再重复进行快速输液。当患者已到达Frank-Starling曲线的顶部，不良影像将逐渐开始大于益处，如心房压增加、利钠肽释放增加、静水压性水肿增加（图.1）。由于快速输液效应轻微而短暂，容量反应性良好的脓毒症患者也许使用去甲肾上腺素是较好的选择。去甲肾上腺素增加静脉回流、SV和MAP，因此可以提高器官灌注且限制组织水肿（的风险）。

图1.Frank-Starling曲线和Marik-Phillips曲线的叠加图，呈现的是增加前负荷对SV和肺水的影响。(a)存在容量反应性；(b)没有容量反应性。脓毒症时，EVLW曲线向左移动。CO=心排量,CVP=中心静脉压,MCFP=体循环平均充盈压.6.高水平CVP是损害器官灌注的一个主要因素

器官血流的驱动力是动静脉之间的压力差。MAP减去CVP是器官血流的驱动力。当MAP在器官的自身调节范围内时，CVP就变成决定器官和微循环（灌注）的主要因素。肾脏收到高CVP的影响尤其明显，这将引起肾囊内压升高、肾血流及肾小球滤过率的降低。Legrand等发行增高的CVP与AKI存在线性关系，高CVP是AKI相关的唯一血流动力学变量。在危重患者以及心衰患者中，CVP大于8mmHg高度预示着AKI的发生。危重患者、创伤患者以及那些围术期患者血流动力学的主要目标，可信的数值是MAP大于65mmHg和CVP小于8mmHg。为少尿而CVP低的患者增加容量，若以CVP以8mmHg以上为目标，反而会增加进展至AKI的风险。结论液体复苏是ICU医生、急诊医生、外科医生及麻醉医生的基本技能，但许多医生对于相关基本原则缺乏了解，导致了相互矛盾、不一致甚至可能有害的治疗目标的液体管理。应遵循通过容量反应性来确定治疗利弊关系的液体管理原则。应避免快速输注大量液体。