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混凝土模板工序质量评定表
承建单位：广西水电工程局平班水电站工程经理部 合同编号：PB/C-01B
表 号：PB/QR.ZL-09-34（2）
单位工程名称 单元工程量
分部工程名称
单元工程名称
序
检 查 项 目
号
检验日期部位、高程
质 量 标 准
年 月 日
检 查 记 录
Δ稳定性、刚度和强度
模板表面
项
符合设计要求
光洁、无污物允许偏差
（mm）
设 合 合
检 测 项 目
计 外露表面 隐
蔽
实 测 值 格 格
次 值 钢 木 内
数(点)
率(%)
1
模板平整度：相邻两板面高差
模
2
模
3
面
5
2
局部不平（用2m直尺检查）
2
5
10
3
板面缝隙
1
2
2
4
结构物边线与设计边线
10
15
5
结构物水平断面内部尺寸
±20
6
承重模板标高
±5
7
预留孔、洞尺寸及位置
±10
检
测结果 共检测
点，其中合格
点，合格率
％。
评 定
意 见
工序质
量等级
主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 。检测项目实测点合格率 ％。
初检：
施工
复检：
单位
终检：
监理单位
年 月 日
监理工程师意见：监理工程师：
年 月 日
注：表中Δ项为主要检查、检测项目。
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