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慢病健康管理服务规范和实施方案Chronicdiseasehealthmanagementservicespecificationandimplementationplan汇报人：亚浪时间：202X.X.XX

目录CONTENTS01相关定义02慢性病管理实施方案03高血压患者健康管理服务规范042型糖尿病患者健康管理服务规范

第一部分相关定义Relateddefinitions汇报人：亚浪时间：202X.X.XX

血压水平定义和分类类别收缩压和舒张压正常血压﹤120或﹤80正常高值120～139或80～89高血压≥140或≥901级高血压（轻度）140～159或90～992级高血压（中度）160～179或100～1093级高血压（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和﹤90

糖尿病诊断标准01糖尿病●任意时间血糖浓度≥11.1mmol/L●空腹血糖（FPG)水平≥7.0mmol/L或OGTT中2小时血糖（PG)水平≥11.1mmol/L02空腹血糖受损(IFG)●FPG≥5.6mmol/L～﹤7.0mmol/L03糖耐量减低(IGT)●OGTT2小时血糖水平≥7.8mmol/L～﹤11.1mmol/L

慢性病防控主要思路三个人群一般人群行为危险因因素●吸烟●膳食不合理●酗酒●缺乏运动●精神压力与紧张健康促进三个环节三种手段高危人群高危现象●高血压●糖尿病●高血脂●血糖●体重过重及肥胖健康管理患者疾病●冠心病●脑卒中●数种肿瘤疾病管理

第二部分慢性病管理实施方案Chronicdiseasemanagementimplementationplan汇报人：亚浪时间：202X.X.XX

工作目标01收集慢病信息对高血压、糖尿病、慢性病高危人群建立档案，达到95%以上。02推广适宜技术推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术。03对患者进行登记管理对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，管理率和随访率达到90%以上。04开展健康指导开展居民健康生活方式的健康指导，健康指导率达到90%以上。

工作范围和内容1、范围：在辖区已建立居民健康档案的人群中开展。2、内容：01建立慢病档案●发现管理高血压、糖尿病及高危人群为主，县卫生局尽快发文落实35岁以上居民实行门诊首诊测血压规定。02定期随访●高血压、糖尿病等每季度随访1次，填写随访表，随访、健康行为指导及管理率不低于80%。●高危人群每半年随访1次，随访不低于80%，管理率及提供行为指导率不低于90%。03危险因素控制、干预及效果评价04全民健康生活方式行动●开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动。

相关要求膳食指导●一是食盐总量，每人每日6克。●二要多吃蔬菜和水果。●三是肉摄入量适当，脂肪供能比不超标。身体活动指导●结合患者年龄、血压分层结果，确定身体活动的指导原则，●确定运动的种类、活动时间和强度等，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。●运动时心率=170-年龄。

相关要求限酒指导●告诫饮酒的危害，高血压、糖尿病患者不要饮酒●如饮酒则少量：白酒﹤50ml/d葡萄酒﹤100ml/d啤酒﹤250ml/d戒烟指导●高血压、糖尿病患者戒烟●突然戒烟法●家人同事支持，避免二手烟●宣传吸烟危害，让患者产生戒烟愿望●戒断症状明显，用尼古丁贴片、安非他酮

相关要求心理平衡●减轻精神压力，保持平衡心理●保持乐观情绪、减轻心理负担●克服多疑心理、纠正不良性格

人群分类●除慢病和高危人群以外的人群慢病患者●高血压、糖尿病、●冠心病、脑卒中、●慢性阻塞性肺部疾病●其他疾病等1、糖尿病2、

人群分类1）超重且中心性肥胖：●BMI≥24kg/m2或腰围男性≥90cm，女性≥85cm2）正常高值血压：●SBP：130-139mmHg或DBP：85-89mmHg3）血脂异常：●TC边缘升高≥5.18或TG升高≥2.26mmol/L4）空腹血糖受损：●6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L3、慢病高危人群

技术路线个人慢性病风险评估人群分类一般人群高危人群慢性病患者35岁以上社区人群健康档案慢性病相关信息■健康教育■与健康促进■全民健康生活方式行动■群体干预：健康促进与健康维护■个体干预：行为改善与危险因素控制■按病种的疾病管理

不同人群管理指标要求人群管理指标启动年工作要求第3年工作要求高危人群膳食和身体活动等行为指导不低于90%不低于95%体重管理率不低于60%不低于80%半年随访率不低于80%不低于90%随访人群基本管理率不低于95%不低于95%随访人群