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『8分钟创伤』股骨髁上骨折：切开复位和内固定

股骨髁上骨折治疗技巧要求较高，需要对变形力、并发症、内植

物局限性以及外科技术有非常透彻的了解。采用髓内钉固定时，远端

螺钉的选择变化较多，它是提供足够稳定性的关键因素。今天，就来

全面了解一下股骨髁上骨折的手术治疗技巧。

适应证

•移位/无法复位的骨折

•不稳定/粉碎性骨折

•关节内骨折(部分或完全性)

•开放性骨折(分级)

•病理性骨折

•双侧股骨骨折

•同侧胫骨骨折

•血管损伤(可能被分级了)

•伴随膝关节韧带损伤

检查/影像

•诊断要明显的临床化

•至少需要高质量的前后位和侧位平片

•牵引和夹板固定可为术前准备提供很大帮助

•术前健侧的股骨/膝关节影像同样有很大帮助

•通常不需要CT扫描，除非骨折累及关节面

外科解剖

•有风险的最重要结构是股浅动脉，其在膝关节近端约10cm处穿

行大收肌进入腘窝(特别要注意内侧入路)。

•软组织

•前部的股四头肌(股直肌，股内侧肌，股中间肌和股外侧肌)通过

内、外侧肌间隔与后间室(腿后肌)分离，这些肌肉使骨折短缩移位，在

复位中必须克服它们的力量。

•腓肠肌附着在股骨髁后并对髁突造成一个牵伸的力。这将造成股

骨髁上骨折典型的伸直和短缩畸形。

▲腓肠肌附着在股骨髁后并对髁突造成一个牵伸的力，这将造成

股骨髁上骨折典型的伸直和短缩畸形

•骨

•股骨远端有很多独特的特性，这些特性对于理解复位和固定术至

关重要。

•干骺端在股骨干的末端增宽，并且支持股骨髁。在其前部的髁突

之间有一个浅的关节凹槽，此凹槽为髌骨提供一个接触面。股骨髁后

面髁间窝将髁突分离开来，并为交叉韧带提供附着点。

•在侧位片中可以看到，股骨干与股骨髁的前半部在一条直线上。

▲示意图

•股骨外侧髁前后径比内侧踝要大并且有一个平的外侧面。而内侧

髁的后面较宽，从股骨远端向上看形成了一个梯形的平面，这对于放

置固定器，避免错误的器械放置和复位不良(例如股骨内上髁平移)是极

为重要的。

▲示意图

•膝关节面是平行于地平面的，而股骨的解剖轴线大约有9°的外

翻(7°~11°)。

治疗方案选择

•切开复位和内固定术的供选方案包括逆行髓内钉，模具或支具治

疗，以及(极少用到)的全膝关节成形术。

•根据骨折的不同类型、骨的质量和外科经验，切开复位内固定术

可以通过很多种设备来辅助完成：

①髁接骨板；

②动力髁螺钉；

③股骨远端锁定接骨板；

④LISS接骨板；

⑤髁支撑接骨板；

手术技巧

体位

•固定股骨髁上骨折最广泛接受的体位是仰卧位，平躺于射线可透

X线的手术台上。术中可以使用C形臂。

•患侧臀部可用沙袋、卷布或者静脉输液袋垫高，这样可以转动股

骨和膝关节使达到真正的前后位投影。

•膝关节通常结扎无菌止血带，并且在在可透射线的支持物上部分

屈曲。

▲患者体位

入路/显露

•除了内侧髁骨折以及广泛的粉碎性关节内骨折，大多数的髁上骨

折可以通过单纯的外侧入路完成复位和固定。

•外科技术应当包括细致的软组织处理，可能的间接性复位，解剖

上的关节重建，以及肢体长度的恢复、旋转和对线的恢复。

•适时使用骨移植，稳定的固定以利于早期功能锻炼。

•对于单纯的外侧路径，需要作一条直线的侧切口，经过股骨远端

延伸至外侧髁的中点。切口应当止于外侧副韧带之前。

▲手术切口

•可根据骨折的长度，复位方法以及所选植入物适当的延长切口。

如果可能，待关节复位后再行近端切口。

▲可根据骨折的长度，复位方法以及所选植入物适当的延长切口

手术切口

•切口远端可以延长至经过膝关节并且弯曲至胫骨结节外侧缘的前

部。

•阔筋膜切开方向与皮肤切口一致，髂胫束的前部纤维在远端分开。

该路径继续穿过关节囊和滑膜，小心结扎膝上外侧动脉，并避免损伤

外侧半月接骨板。

•先将股外侧肌从肌间隔中分