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汇报人：xxx

20xx-04-08

护理病历书写模板

目录

CONTENTS

病历首页

生命体征观察记录

专科护理记录

药物治疗执行情况记录

营养支持与饮食调整建议

心理护理与健康教育指导

01

病历首页

01

02

04

姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况等

联系方式：电话、地址、紧急联系人等

过敏史、既往病史、家族病史等

生活习惯：饮食、睡眠、运动等

03

入院诊断

病情评估

风险评估

疼痛评估

01

02

03

04

主要疾病、并发症等

生命体征、意识状态、营养状况等

跌倒、压疮、深静脉血栓等

疼痛部位、性质、程度等

护理级别

护理措施

护理频次

护理重点

特级护理、一级护理、二级护理、三级护理等

每小时、每日、每周等

生活护理、治疗护理、心理护理、康复护理等

保持呼吸道通畅、预防并发症、促进康复等

02

生命体征观察记录

定时测量并记录，观察热型及伴随症状。

体温

脉搏

呼吸

血压

记录脉率、脉律，注意有无奇脉、水冲脉等异常脉搏。

观察呼吸频率、节律，注意有无呼吸困难、发绀等症状。

定期测量并记录，注意有无高血压或低血压情况。

评估患者意识状态，如清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等。

意识

瞳孔

皮肤

观察瞳孔大小、对光反射等，注意有无异常变化。

观察皮肤颜色、温度、湿度，注意有无皮疹、出血点、水肿等症状。

03

02

01

使用疼痛评估工具，如数字评分法、面部表情评分法等，对患者疼痛程度进行评估。

疼痛评估

根据疼痛原因和程度，采取相应的处理措施，如药物治疗、物理治疗、心理干预等。

处理方法

观察并记录大小便次数、量、颜色、性状等，注意有无便秘、腹泻、血尿等异常情况。

大小便

观察并记录呕吐物的颜色、量、性状等，注意有无咖啡色呕吐物等异常情况。

呕吐物

如有引流管，观察并记录引流液的颜色、量、性状等，注意有无浑浊、血性引流液等异常情况。

引流液

03

专科护理记录

明确记录所置管道的类型，如导尿管、胃管等。

管道类型

描述管道的固定方法，确保其稳定性和安全性。

管道固定

记录保持管道通畅的措施，如定期冲洗、吸痰等。

管道通畅

说明管道的更换周期、更换过程及注意事项。

管道更换

伤口评估

详细描述换药过程，包括清洁伤口、更换敷料、固定敷料等。

换药操作

疼痛处理

愈合情况

01

02

04

03

观察并记录伤口的愈合情况，如有无感染、愈合速度等。

记录伤口的位置、大小、深度、颜色、渗出物等。

记录疼痛评估结果及采取的疼痛缓解措施。

检查治疗项目

明确需配合的特殊检查或治疗项目。

准备工作

说明检查或治疗前的准备工作，如禁食、禁水等。

过程配合

描述在检查或治疗过程中需要患者配合的事项。

注意事项

强调检查或治疗后的注意事项，如休息、观察等。

并发症风险

评估患者可能出现的并发症风险。

预防措施

针对可能出现的并发症，采取相应的预防措施。

处理措施

一旦发生并发症，及时采取处理措施并记录。

效果评价

对并发症预防和处理措施的效果进行评价。

04

药物治疗执行情况记录

药物名称应准确无误，避免使用简称或俗称。

剂量应按照医嘱严格执行，注意单位换算。

用法需详细记录，包括口服、注射、外用等。

时间应具体到分钟，以便追溯药物作用时间。

01

02

03

04

密切观察患者用药后的反应，及时发现不良反应。

严重不良反应应立即停药并报告医生，采取相应救治措施。

对常见的不良反应进行预防性处理，如止吐、抗过敏等。

记录不良反应的种类、表现、处理措施及效果。

根据患者病情和输液需求选择合适的静脉通路。

注意保护患者血管，避免反复穿刺造成损伤。

熟练掌握穿刺技巧，提高一次性穿刺成功率。

定期更换输液通路和穿刺部位，预防并发症。

严格掌握输血指征，避免不必要的输血。

输血过程中密切观察患者反应，及时发现输血反应。

输血前进行详细的核对和检查，确保血液制品安全。

一旦出现输血反应，应立即停止输血并采取相应救治措施。同时报告医生并按照相关规定进行上报和处理。

05

营养支持与饮食调整建议

评估患者基础营养状况

包括体重、体质指数、皮下脂肪厚度等。

确定营养需求

根据患者疾病状况、代谢情况、消化功能等，计算每日所需热量、蛋白质、脂肪等。

制定营养支持方案

选择肠内营养或肠外营养，确定营养剂种类、剂量、给予途径等。

根据患者疾病及营养需求，制定个体化饮食方案，保证营养均衡、易于消化吸收。

增加优质蛋白质摄入，如鱼、肉、蛋等；控制脂肪摄入，减少动物油脂摄入；增加膳食纤维摄入，如蔬菜、水果等；保证充足的水分摄入。

具体建议

饮食调整原则

肠内营养途径选择

根据患者胃肠道功能情况，选择口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘等途径。

操作方法

肠内营养的给予应遵循无菌操作原则，定期更换营养管路，保持管路通畅。同时，要密切观察患者胃肠道反应，及时调整营养剂种类和剂量。