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汇报人：xxx20xx-04-05护理病例书写规则

目录CONTENTS病例书写基本要求病例书写格式与规范病史采集与记录要点诊断分析与依据呈现治疗计划与执行情况跟踪并发症预防与处理措施部署出院指导和随访安排

01病例书写基本要求

护理病例应准确记录病人的病情、护理措施和效果等信息，避免出现错误或遗漏。确保信息无误书写病例时应使用规范的医学术语，确保表述准确、专业。使用专业术语在书写病例前，应对病人的相关资料进行核实，如姓名、性别、年龄、诊断等，以确保信息的准确性。核实相关资料准确性

完整性全面收集资料护理病例应全面收集病人的相关资料，包括病史、症状、体征、检查结果等，以便对病情进行全面评估。详细记录护理过程对病人的护理措施和效果应进行详细记录，包括护理时间、方法、效果评估等，以便对护理过程进行全面了解。保留重要文件对于重要的检查报告、医嘱单等文件，应妥善保存并附在病例中，以便医生和其他护理人员查阅。

护理病例应及时记录病人的病情变化，包括症状、体征的变化以及护理措施的效果等。及时记录病情变化及时更新护理计划及时与医生沟通根据病人的病情变化，应及时更新护理计划，确保护理措施与病人的需求相符合。在护理过程中，如发现病人病情有异常变化，应及时与医生沟通，以便及时调整治疗方案。030201及时性

妥善保管病例资料护理病例资料应妥善保管，防止遗失或被非法获取。严格必威体育官网网址病人信息护理病例中涉及的病人信息应严格必威体育官网网址，避免泄露给无关人员。遵循相关法律法规在书写和保管护理病例时，应遵循相关法律法规和医院规章制度的要求，确保病例的合法性和安全性。必威体育官网网址性

02病例书写格式与规范

应使用白色、无格、无线、无污渍、无破损的优质纸张，尺寸一般为A4大小。病例纸张使用黑色或蓝黑色的墨水书写，以保证字迹清晰、耐久。避免使用铅笔、圆珠笔、红色墨水等非专业书写工具。墨水要求病例纸张与墨水要求

应简明扼要地反映病例内容，一般位于病例首页的上方居中位置。病例标题病例应连续编号，页码一般位于页面底部，便于查阅和管理。页码设置病例标题与页码设置

一般使用宋体、楷体等易读的字体，避免使用花哨的艺术字体。字体字号大小应适中，一般使用小四号或五号字，确保字迹清晰、易读。字号行间距应适中，不宜过大或过小，以便于阅读和批注。行间距字体、字号与行间距规定

应使用医学术语描述病例内容，确保准确、专业。避免使用口语化、非专业的表述。在病例书写中，如需使用缩写，应使用公认的缩写形式，并在首次出现时注明全称，以便于理解和查阅。避免使用自造缩写或含义不明的缩写。术语使用及缩写规范缩写规范术语使用

03病史采集与记录要点

03系统回顾按系统顺序询问患者全身各部位的相关症状，以发现可能的潜在疾病。01主诉简明扼要地记录患者就诊的主要原因，包括症状、体征及持续时间。02现病史详细询问并记录患者发病以来的病情变化，包括症状的性质、程度、持续时间、加重或缓解因素等。主诉及现病史采集方法

既往史询问并记录患者过去的健康状况、疾病史、手术史、外伤史、输血史及过敏史等。家族史了解并记录患者家族成员的健康状况和患病情况，特别注意遗传性疾病和传染性疾病的家族史。询问技巧采用开放式提问，让患者自由描述，同时注意倾听和观察患者的非语言信息。既往史、家族史询问技巧

详细询问并记录患者有无药物过敏史，包括过敏药物名称、症状及处理方法等。过敏史了解并记录患者目前及过去使用的所有药物，包括处方药、非处方药、中草药及保健品等。用药史特别注意患者是否有潜在的药物相互作用和不良反应风险，以及过敏史对用药的影响。关注重点过敏史、用药史关注重点

记录患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。一般状况描述皮肤颜色、湿度、dan性及有无皮疹、出血点等异常表现。皮肤黏膜检查并记录淋巴结的大小、质地、活动度及有无压痛等。淋巴结体格检查结果记录

颈部检查并记录颈部的姿势、运动范围及有无压痛、肿块等异常表现。胸部检查并记录胸廓的形状、对称性、呼吸运动及有无压痛、肿块等异常表现；听诊心、肺等器官的声音。头部及其器官检查并记录头颅、眼、耳、鼻、口等器官的外观及功能状况。体格检查结果记录

脊柱与四肢检查并记录脊柱的弯曲度、活动度及有无压痛、叩击痛等；检查四肢的长度、周径、关节活动度及肌力等。神经系统检查并记录患者的意识状态、感觉功能、运动功能及反射等神经系统表现。腹部检查并记录腹部的形状、大小、对称性、压痛及反跳痛等；触诊肝、脾等器guan的大小和质地。体格检查结果记录

04诊断分析与依据呈现

诊断思路梳理与展示详细询问病史了解患者的主诉、现病史、既往史等，对疾病进行初步判断。全面体格检查观察患者的生命体征、各系统器guan功能等，发现异常体征。结合专业知识根据患者的病史、体查结果，结合医学知识和临床经验，形成诊断思路。

针对性选择结合患者的具体情