麻醉科不良事件报告表.xlsVIP

麻醉科不良事件报告表2

麻醉科不良事件报告表1

产科

眼科

科室病床住院号姓名性别年龄

手术类别择期急诊麻醉方法麻醉时间时

实施手术（诊断）手术时间年月日时

麻醉医师（主治/住院）(楷书)主治麻醉医师（签字）

一、不良事件报告的要求及注意事项

1麻醉意外和并发症导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡。

2由于任何原因所致的危险状况如不及时处理可能产生上述后果的不良事件（含非麻醉原因）

二、不良事件

（一）简述不良事件发生经过

（二）不良事件分类

喉痉挛

氧合不当

麻醉机回路故障

用药

正常气道

前述的任何原因

用药错误

喉罩

支气管内插管

单向活瓣

剂量错误

气管内导管

误吸

T型管回路

途径错误

通气无效

气胸

其它：

气管导管脱落

麻醉机

局麻技术

连接异常脱落

循环异常

挥发罐

周围神经阻滞

不当拔管

心律失常

监测部分

骶管阻滞

呼吸机故障

血压异常

供氧故障

硬膜外阻滞

气管内导管阻塞

心跳骤停

流量计

食道插管

静脉通路

其它设备

其它：

不当通气

输液泵

部分气道梗阻

喉镜

麻醉药/其他药物所致

保暖设施

支气管痉挛

三、不良事件发生的原因

（一）1.是否由失误造成否□是□2.是否由于技术造成否□是□3.是否由外科手术造成否□是□

如果1的答案是“是”，请完成下面失误原因分析

失误原因分析

计划错误

实施错误

监护

处理问题

知识不足

规则不熟悉

技术不熟悉

判断错误

术前评估不当

岗前培训疏忽

未按指南操作

经验不足

术前准备不当

外因分心疏忽

缺乏经验

未按方案操作

环境不够熟悉

设备检查失误

疏于观察

记忆错误

工作环境

操作压力

缺少麻醉助手

不熟悉位置

交流问题

助手不力

不习惯方向

缺少团队工作

不熟悉病人

不当的指导老师

设备

不熟悉监护

不熟悉

不熟悉设备

疲劳

麻醉机故障

紧张

生病

监护仪故障

不适用

粗心

不在手边

表示错误

监护仪或报警早发现

训练有素的助手

请教与合作

临近的指导老师

设备与检查

四、预防措施

五、后果

0无影响

1病人不能注意到的暂时影响（如监护仪故障）

3可能是不致残的永久性损害（如牙齿碎裂）

5死亡

六、一般资料统计

ASA分级

病人分类

麻醉医师分类

常规手术

住院医师

研究生

限期手术

进修医师

急症手术

主治医师

严重复合创伤

副主治医师

主任医师

时间分段

麻醉时间分段

疲劳原因

手术类别

手术前

长时间工作

五官科

小儿外科

普胸手术

麻醉诱导

睡眠

妇科

门诊手术

术中

正常

普外科

疼痛门诊

拔管

不足

神经外科

烧伤整形

放射检查

苏醒期

未睡

骨科

心脏手术

海扶刀

术后回病房

心导科

无痛内镜

外出抢救

浙江省医院麻醉科不良事件报告表

填表日期年月日

00:00～07：59

08:00～16：00

16:01～18：00

18:01～23：59

（二）潜在的/起作用的因素

文化

助手/工作人员

新/不熟悉的工作人员

个人

政策/方案

有----未执行

没有----应当建立

(三)改善结果的因素

前面经验/高度警惕

良好的计划/方案

其它:

1.现有的资源条件下能够预防（如疏于术前机器检查）

2.有充分理由认为额外设备能够预防（如有CO2监测可发现食管插管）

3.现有的资源条件下可能预防（如良好的训练和指导可以减少CVP穿刺的气胸）

4.有充分理由认为增加资源可能预防（如麻醉医师生病所致的事件可能通过增加人手来处理）

5.任何改变都不能明显预防（如停电）

2能完全恢复的暂时影响（如头痛）

4可能是致残的永久性损害(如麻痹)

年龄

新生儿（0～28天）

婴幼儿（2岁）

常规手术(临时安排)

学龄前儿童(2～7岁)

学龄儿童(7～17岁)

老年病人(65岁)

周末/节假日

此表填写好病人的一般情况后必须与麻醉前探视单、麻醉记录单复印后一并上交。

CO2吸收

1.正常

2.轻度疾病

3.重度疾病

4.威胁生命疾病

5.垂危疾病

成人(18～65岁)