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新护理病历书写规范

篇一：护理病历书写规范2021

DHYY/QMS·05·027-2021

大化医院护理病历书写规范

一、护理病历内容

护理病历是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、

符号等资料。主要包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、

首次（出院）护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理

记录单、24小时出入量等。

二、护理病历书写基本要求及质量标准

1、记录要用蓝黑墨水书写(除体温图表所规定的项目用

红钢笔外)或电子打印。准时精准、客观、真实、完整、重

点突出、短小精悍。

2、记录应用法中文，医学术语精准，记录时间具体到

分钟，以24小时制表示。

3、文字工整，字迹清楚，表述精准，语句通顺，标点

正确。书写过程中消失错字时，应当双横线划在错字上，记

录不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每张

记录划改不超过两处。每处不超过三个字。

4、上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的

责任，修改时，用红墨水在错字上划双横线，并在上方注明

修改内容日期、修改人员签全名，以保持原记录清晰、可辨。

5、抢救患者，未能准时书写护理病志的，有关护理人

员应在抢救结束后6小时内据实补记。

6、书写护理记录的人员必需为取得《中华人民共和国

护士职业证书》的注册护士。实习进修或未注册护士必需在

注册护士指导下完成记录并分别签名，如未注册护士/注册

护士。

7、住院病案归档前，责任护士及护士长检查后要在住

院病案首页责任护士及质控护士栏内签全名。

8、病情改变随时记录，护理记录应在当班完成。

三、体温单记录规范根据体温单项目分为楣栏、一般项

目栏、生命体征绘制栏、特别项目栏。填写说明如下：

（一）均用法蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写，数字除特

别说明外，均用法阿拉伯数字表述，

（二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、

入院日期、住院病历号，均用法正楷字体书写。

（三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数

等。

1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年

-月-日（如：2021－03－26）。每页体温单的第1日及跨月

的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。

2、住院天数：自入院当日开头计数，直至出院。

3、手术后天数：自手术次日开头计数，连续书写14天，

若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分

母，第2次手术天数作为分子填写。连续写至末次手术的第

14天。

4、体温描记。

（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃

之间纵向一字一格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、

死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精

确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以死亡

于X时X分的方式表述。

（2）体温符号：口温以蓝●表示，腋温以蓝×表示，肛

温以蓝○表示。

（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制

于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

（4）体温在35℃（含35℃）以下者，不升时，可将不

升二字写在35℃线以下。不与下次测试的体温、脉搏相连。

（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈○表示，划

在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相

连，下次所试体温应与降温前体温连接。

（6）新入院病人每日4次体温、脉搏、呼吸、血压、体

重。

（7）病人因做特别检查或其他缘由而未测试者，应补试

并填写体温单的相应栏内，病人如特别状况必需外出者，其

外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，在34℃－35℃之

间用蓝墨水性笔纵写“外出”前后两次体温断开不连接。

（8）常规测试体温每日一次。①发热病人4次/日。②

体温正常后4次/日，连测3天再改为1次/日。

5、脉搏。

（1）脉搏符号：以红点●表示，每小格为4次/分，相

邻的脉搏以红直线相连。心率用红○表示，两次心率之间也

用红直线相连。

（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在

体温符号外划○。

（3）脉搏短绌的