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院内静脉血栓栓塞症防治手册

（第二版）

静脉血栓栓塞症防治专家委员会

2021年5月

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目 录

第一章 院内静脉血栓栓塞症防治管理的目的和意义 3第二章 院内静脉血栓栓塞症防治管理的组织架构及职责 3一、静脉血栓栓塞症防治专家委员会 4

二、静脉血栓栓塞症防治办公室 4三、各科室静脉血栓栓塞症防治管理小组 6

第三章院内静脉血栓栓塞症的防治管理 7一、开展院内静脉血栓栓塞症相关培训和教育 7二、完善院内静脉血栓栓塞症的评估和预防 8

（一）VTE风险评估 8

（二）出血风险评估 10

（三）VTE预防策略 11三、规范院内静脉血栓栓塞症的诊断和治疗 12

（一）高危科室 12

（二）DVT和PTE诊疗相关科室 12

（三）DVT和PTE诊断流程 13

（四）DVT和PTE的治疗 16

（五）静脉血栓栓塞症防治相关出血并发症的处理 20四、建立院内静脉血栓塞症综合诊治平台 22五、医院内静脉血栓栓塞症防治的医护沟通机制与流程 22

第四章医院内静脉血栓栓塞症防治管理的质量控制与持续改进 23一、医院内静脉血栓栓塞症防治的质量控制要点 23

（一）风险评估和预防 23

（二）疾病诊断和治疗 23二、院内静脉血栓栓塞症防治的质量持续改进 24

第五章院内静脉血栓栓塞症防治管理的质量控制指标 25一、风险评估和预防类指标 25二、诊断类指标 26三、治疗类指标 27

四、结局相关指标 28五、成本效率相关指标 29

第六章院内静脉血栓栓塞症快速反应团队及应急预案 30一、院内静脉血栓栓塞症快速反应团队成员 30二、院内静脉血栓栓塞症快速反应团队职责与分工 30三、院内静脉血栓栓塞症应急预案 31

第七章院内静脉血栓栓塞症多学科联合诊疗制度 31第八章院内静脉血栓栓塞症防治护理管理制度 32一、院内VTE防治护理小组的组织架构及工作职责 32

二、院内VTE防治护理工作制度 33三、护理人员分工与具体职责 34

（一）各科室静脉血栓栓塞症防治护理责任人 34

（二）科室静脉血栓栓塞症防治护理人员具体职责 34四、院内VTE防治护理工作质量评价标准 35五、院内VTE防治护理技术操作规范及应急预案 37

（一）下肢深静脉血栓的应急处理流程 37

（二）急性肺栓塞应急处理流程 38

（三）VTE防治的护理指引 40

（四）梯度压力弹力袜（GCS）使用护理指引 43

（五）间歇充气加压装置（IPC）护理指引 44

（六）足底静脉泵（VFP）护理指引 46

（七）指导踝泵运动护理指引 46

（八）抗凝剂皮下注射护理指引 47第九章院内静脉血栓栓塞症防治健康教育制度 48第十章院内静脉血栓栓塞症患者管理与随访的相关管理制度 54一、院内VTE患者管理制度 54

二、VTE及高危患者出院后的随访管理 55第十一章院内静脉血栓栓塞症防治项目培训制度 60

院内静脉血栓栓塞症防治手册

为了加强医疗质量管理，保障患者安全，减少院内静脉血栓栓塞症的发生，特制定《××市第一人民医院院内静脉血栓栓塞症防治手册》。本工作手册主要参考2018年中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，2018年中华医学会和中国健康促进基金会血栓性疾病防治专家委员会《中国血栓性疾病防治指南》，2019年中国医师协会介入医师分会外周血管介入专业委员会《抗凝剂皮下注射护理规范专家共识》，2020年中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会《静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识》，湘雅医院VTE防治手册。

第一章 院内静脉血栓栓塞症防治管理的目的和意义

肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）和深静脉血栓形成

（deepvenousthrombosis，DVT）合称静脉血栓栓塞症（venous

thromboembolism，VTE），是同一种疾病在不同阶段，不同部位的两种表现形式，但以PTE最为凶险，有致死可能。院内致死性栓塞的发生，已构成医疗质量和安全的潜在风险，成为临床医务人员和医院管理者面临的严峻问题。

VTE发病隐匿、临床症状不典型，容易误诊、漏诊，一旦发生，致死和致残率高。但VTE又是一种可防、可治的疾病，积极有效地预防可以显著降低其发生率，规范诊疗可以显著降低其病死率。然而在临床实践中VTE防治现状并不乐观，提高各科室医务人员对VTE严重性的