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侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌（GTT）诊治规范

一、诊断

1、病史

继发于葡萄胎1年以内的妊娠滋养细胞肿瘤大多为侵蚀性葡萄胎，而继发于葡萄胎1年以上和继发于流产、异位妊娠、足月产后的妊娠滋养细胞肿瘤，则多为绒癌。

2、症状

、阴道流血葡萄胎清除后，流产或足月产后阴道不规则流血。

、假孕症状

、腹部肿块增大、柔软子宫或黄素囊肿。

、腹痛

、转移灶症状1）肺转移：为最常见的转移部位，早期肺转移无症状，以后根据转移灶部位不同而产生不同的症状。主要表现为咯血、咳嗽，严重者表现为呼吸窘迫综合征。2）阴道转移：发生率仅次于肺转移，特征是突出于阴道粘膜表面的紫色结节。若结节破溃可表现为阴道出血。3）脑转移：滋养细胞肿瘤脑转移发生率较其他妇科恶性肿瘤为高，但侵蚀性葡萄胎发生率相对低。常见症状主要是头痛、呕吐、不同程度的昏迷以及神经系统占位性病变，如偏瘫、视觉障碍、失语等。4）肝、脾、肾及肠道等转移：病灶大小而未破裂时临床不易诊断，若破裂出血，则出现相应的症状。

3、体征

体征根据病变部位而不同，可有或无全身体征。妇科检查表现为子宫增大、柔软，或阴道结节。当有神经系统转移时可有神经系统定位体征。

4、辅助检查

、血hCG值测定葡萄胎清理宫腔后血hCG出现以下情况，可诊断为持续性葡萄胎：1）连续2周升高；2）平台状超过3周，或葡萄胎排空后6周，hCG持续高水平。若hCG持续高水平时间超过6周，可诊断为妊娠滋养细胞肿瘤。

、超声检查B超或彩色多普勒超声主要用于子宫病灶诊断，表现子宫壁肌层内侵蚀性改变，彩色多普勒超声显示有低阻抗富血流改变。

、正侧位胸片主要用于肺转移。

、CT肺CT可发现普通X线摄片难以发现的肺转移，可在胸片阴性时应用。颅脑CT是诊断脑转移的主要手段。

(5)、MRI主要用于脑转移，此外在肝、脾等少见部位转移中也可用

MRI。

5、病理学诊断

仅部分妊娠滋养细胞肿瘤可获得病理学诊断。刮宫标本不能作为侵蚀性葡萄胎诊断的根据。

二、治疗

（一）化疗

1、药物化疗是GTT首选和主要的治疗手段。目前，可供选择对GTT敏感的细胞毒药物主要有MTX、放线菌素D（ACTD），国内药为KSM、5-FU、足叶乙叉甙（VP16-213）、顺氨氯铂（DDP）等。

2、化疗方案：KSM+CTX+MTX;5-FU+KSM;VACF;EMA-CO等联合方案。

VACF(VCR+ACTD/KSM+CTX+5-FU：我科多年来开始尝试VACF方案治疗各期恶性滋养细胞肿瘤，使用方法如下:VCR2mg静脉注射，第1天；KSM8-10ug∕kg.d静脉滴注X5天；CTX5-8mg∕kg.d静脉注射X3天；5-FU0.75-1.0∕d静脉滴注X5天。并辅以水化止吐护胃等对症处理，并对全部病例进行密切随访，效果确定，未出现因化疗引起严重并发症死亡者。疗程间隔均为2周。IV期或耐药的滋养细胞肿瘤选用EMA-CO方案，用法如下:ACTD0.5mg+5%葡萄糖注射液250ml静脉点滴，D1;VP-16100mg/m2+0.9%氯化钠注射液250ml静脉点滴，D1;MTX100mg/m2+0.9%氯化钠注射液30ml静脉推注,D1;MTX200mg/m2+0.9%氯化钠注射液1000ml静脉点滴12h，D1;ACTD

0.5mg+5%葡萄糖注射液250ml静脉点滴，D2;VP-16100mg/m2+0.9%氯化钠注射液250ml静脉点滴，D2;CF15mg肌内注射(自静脉注射MTX后24h起，每12小时1次，共4次)，VCR1mg/m2

+0.9%氯化钠注射液30ml静脉推注，D8;CTX600mg/m2+0.9%

氯化钠注射液100静脉点滴，D8。

（二）手术治疗

1、手术指征（1）要求绝育的GTT；（2）原发或转移瘤破溃大出血；

（3）子宫或肺部大病灶，经多疗程化疗后，hCG正常，但病灶未完全消退；（4）耐药患者。

2、手术方式子宫病灶的手术：（1）子宫病灶剜出术；①指征：年轻并要求生育，但多疗程化疗后子宫病灶缩小不明显或不消退者，无其他转移病灶②术前须经影像学如超声等正确定位；③手术操作如子宫肌瘤剜出术，但术中宜在病灶周围注射MTX；④术后须继续化疗；

⑤术后避孕至少1年；⑥再次妊娠按高危妊娠处理，分娩方式根据上次手术情况而定。（2）子宫切除术：可行全子宫及次广泛子宫切除术。切除子宫的指征主要是无需生育的GTT以及耐药的GTT，选择术式视子宫病灶部位、大小以及盆腔血管的充盈情况而定，主要切除宫旁静脉丛，卵巢除疑有