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2024-05-28 发布于北京
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水塘堡乡卫生院

姓名：杨英住院号：

出院记录

姓名：杨英出生地：贵州赫章

性别：女现住址：水塘堡乡马圈岩村陈家寨组

年龄：35岁工作单位：无

婚姻：已婚入院时间：2012年08月12日13:50

民族：汉族出院时间：2012年08月20日09:00

职业：农民

入院情况：患者因“转移性右下腹疼痛7小时”入院，查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。

入院诊断：急性化脓性阑尾炎

诊疗经过：患者入院后1、立即完善术前检查及术前准备，2急诊(阑尾切除)手术，于2012年08月12日15:00至2012年08月12日16:00，在蛛网膜下腔阻滞麻醉+持续性硬膜外麻醉行剖腹探查术+阑尾切除术，术中诊断：急性阑尾炎穿孔并发局限性腹膜炎，术中出血量约100ml，手术顺利，麻醉满意，2012年08月12日16:00术毕，按返病房。术后处理：予以头孢噻肟钠预防感染，酚磺乙胺注射液止血，能量等对症支持治疗，术后患者取去枕平卧8小时，暂禁饮食，注意观察切口敷料、腹部及肛门排气情况。请示上级医师查房。

出院情况：患者诉腹部切口无疼痛，能进食进饮，肛门已排气、排便，下床活动不受限，查体:T36.6C，R20次/分，P79次/分，Bp123/81mmHg。一般情况尚可，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR79次/分，心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹部切开敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，未引出液体，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。神经系统无异常。今换药见切口愈合好，愈合等级Ⅱ/甲等，患者一般情况可，经请示任勇副主任医师后予以办理出院。

出院诊断：急性阑尾炎穿孔并发局限性腹膜炎，

出院医嘱：1.近期禁忌重体力劳动。

2.营养饮食

3..不适我院随诊