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门急诊医院感染管理质量评价标准

评审项目

分值

内容要求

查阅资料、

现场检查或现场提问

一、门急诊医院感染组织管理（15分）

①3分

①建立门急诊部医院感染管理小组，全面负责门急诊的医院感染管理工作，职责明确。

①未建立门急诊部医院感染管理小组扣1分，职责不明确扣1分。

②5分

②按照医院感染管理各项要求制定门急诊区域的医院感染防控制度，并根据科室感染风险采取针对性防控措施。

②无门急诊区域的医院感染防控制度和相应措施扣1分。

③2分

③至少每月对门急诊科室医院感染防控工作进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。

③未定期（至少每月）对门急诊科室医院感染防控工作进行自查，且无相应记录扣1分。

④5分

④接受本医院及上级卫生行政主管部门对本科室医院感染管理工作的监督、检查与指导，对检查发现的问题进行原因分析，落实改进措施，评价改进效果，做好相应记录。

④未对本院及上级卫生行政主管部门检查发现的问题进行分析改进，且无相应记录扣1分。

二、患者宣教和工作人员培训（15分）

①10分

①应每年制定培训计划，并依据门急诊工作人员岗位特点开展有针对性培训，包括岗前培训、定期培训和传染病疫情及时进行针对性培训，并对培训效果进行评估。

①一项不符合要求扣1分，扣完为止。

②5分

②利用折页、宣传画、宣传海报、宣传视频等形式对患者及陪同人员进行院感防控知识的宣教。

②一项不符合要求扣1分，扣完为止。

三、标准预防（20分）

①4分

①手卫生设施配备符合要求，门急诊每间诊室均应设置手卫生设施，感染高风险部门应设置感应式流动水洗手设施和干手设施。

①一项不符合要求扣1分，扣完为止。

②3分

②新建、改建的门急诊每间诊室均应设置感应式流动水洗手设施和干手设施。

②一项不符合要求扣1分，扣完为止。

③4分

③根据标准预防的原则，工作人员在进行任何一项诊疗、护理操作之前，应评估暴露风险，选择适宜的个人防护用品，并掌握个人防护用品使用方法和注意事项。

③一项不符合要求扣1分，扣完为止。

④3分

④对于有呼吸道症状、腹泻、皮疹等可能有活动性感染的患者，工作人员应在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径，釆取额外预防。

④一项不符合要求扣1分，扣完为止。

⑤3分

⑤一次性使用的注射用具应严格执行“一人一针一管一用”。

⑤一项不符合要求扣1分，扣完为止。

⑥3分

⑥使用后的注射针头等锐器应及时放入符合规范的锐器盒内。

⑥一项不符合要求扣1分，扣完为止。

四、清洁、消毒与灭菌（20分）

①5分

①诊室应通风良好，通风不良时可釆用符合要求的消毒设施。

①一项不符合要求扣1分，扣完为止。

②5分

②环境物体表面的清洁与消毒应按污染风险程度进行分区管理，清洁与消毒符合要求。

②一项不符合要求扣1分，扣完为止。

③5分

③一次性使用医疗用品严禁重复使用。

③一项不符合要求扣1分，扣完为止。

④5分

④可重复使用的诊疗器械、器具和物品使用后应交由CSSD集中处理。灭菌物品在有效期内使用。

④一项不符合要求扣1分，扣完为止。

五、落实预检分诊制度，首诊负责制及传染病上报（20分）

①5分

①落实门、急诊预检分诊制度。

①一项不符合要求扣1分，扣完为止。

②8分

②执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和规范，接诊和治疗传染病患者，及时填报传染病卡并可追踪，医务人员为传染病责任报告人。

②一项不符合要求扣1分，扣完为止。

③7分

③传染病报告登记项目完整，传染病报告率100%，传染病报告及时率100%。

③一项不符合要求扣1分，扣完为止。

六、医疗废物管理（10分）

①5分

①医疗废物源头分类、收集、交接登记规范，严禁生活垃圾混入医疗废物。

①一项不符合要求扣1分，扣完为止。

②5分

②与医院内转运人员做好交接登记并双签字，记录应保存3年。

②一项不符合要求扣1分，扣完为止。