胸痛 诊断学 症状学.docx

【胸痛】chestpain

→胸痛的程度因个体痛阈差异而不同，与疾病的病情轻重程度不完全一致。一、病因：

1、心血管疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死），心肌病，二尖瓣或主动脉瓣病变，急性心包炎，胸主动脉瘤（夹层动脉瘤），肺栓塞（梗死），肺动脉高压等。

2、呼吸系统疾病：自发性气胸，血胸，支气管炎，支气管肺癌，胸膜炎，胸膜肿瘤等。

Ps.肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，肺炎、肺结核、肺脓肿、肺栓塞等，由于病变累及壁层胸膜而导致胸痛。自发性气胸时，由于黏连撕裂产生突然剧痛。干性胸膜炎由于炎症波及脏层和壁层胸膜发生摩擦而致胸痛。大量胸腔积液与张力性气胸可由壁层胸膜受压而产生胸痛。

3、纵隔疾病：纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。

4、胸壁疾病：带状疱疹，肋间神经炎，急性皮炎，皮下蜂窝织炎，肋软骨炎，流行性肌炎，肋骨骨折，多发性骨髓瘤，急性白血病等。

Ps.特点：深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动加大而加剧疼痛。

5、其他：过度通气综合征，痛风，食管炎/癌，食管裂孔疝，膈下脓肿，肝脓肿，脾梗死，神经症等。二、发生机制：

1、物理化学因素及刺激因子刺激胸部感觉神经纤维，产生痛觉冲动，传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。

Ps.胸部感觉神经纤维：肋间神经感觉纤维；支配主动脉的交感神经纤维；

支配气管和支气管的迷走神经纤维；膈神经的感觉纤维。

2、放射痛:radiatingpain(牵涉痛)当某些内脏器官发生病变时，远离该器官某部位体表或深部组织疼痛。内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段，并在后角发生联系，使得来自内脏的感觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。

Ex.心绞痛时，除出现心前区、胸骨后疼痛外，可放射至左肩、左臂内侧（可达无名指和小指）、

左颈、左侧面颊部（似牙疼。）胆囊疾病-右肩背部。肾绞痛-会阴部。阑尾炎-转移性右下腹痛。

三、临床表现：发病年龄+胸痛部位+胸痛性质+持续时间+影响因素

1、发病年龄：青壮年多考虑自发性气胸，结核性胸膜炎，心肌炎，心肌病，风湿性心瓣膜病。

40岁以上注意心绞痛，心肌梗死，支气管肺癌。

2、胸痛部位：

心绞痛和心肌梗死引起的胸痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可放射。

夹层动脉瘤引起的胸痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟和下肢。

胸壁疾病所致胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛。若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红肿热痛表现。

带状疱疹所致胸痛，可见水疱沿一侧肋间神经分布，不超过体表中线。

肋软骨炎引起胸痛常在第1-2肋软骨处见单个或多个隆起，局部压痛，但无红肿。

肺尖部肺癌（肺上沟癌、Pancoast癌）引起的胸痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。

胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部。

食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后。

肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部。

3、胸痛性质：

带状疱疹

带状疱疹

肋间神经痛气胸

夹层动脉瘤

食管炎

刀割样、灼热样剧痛。

阵发性灼痛、刺痛。

发病初期有撕裂样疼痛。

突发胸背部撕裂样剧痛或锥痛。烧灼痛。

心绞痛 绞榨样，伴重压窒息感。

心肌梗死 疼痛更为剧烈，伴有恐惧、濒死感。胸膜炎 隐痛、钝痛、刺痛。

肺梗死 突发胸部剧痛或绞痛，伴呼吸困难与发绀。

4、持续时间：

平滑肌痉挛或血管狭窄缺血

平滑肌痉挛或血管狭窄缺血

炎症、肿瘤、栓塞、梗死

阵发性

持续性

Ex.心绞痛发作时间短暂（持续1-5min），心肌梗死疼痛持续时间长且不易缓解（数小时或更长）。

5、影响因素：疼痛发生的诱因、加重和缓解因素。

Ex（1）心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，休息或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1-2min内缓解。心肌梗死服药后缓解无效。

食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药可减轻或消失。

胸膜炎及心包炎引起的胸痛可因咳嗽或用力呼吸加剧。

疾病

年龄

部位

性质

影响因素

心绞痛

40岁以上

胸骨后、心前区

绞榨样，窒息感

时间短暂，休息或含服硝酸酯类药

物后缓解。

心肌梗死

40岁以上

胸骨后、心前区

绞榨样，濒死感

持续时间长，休息或含服硝酸酯类

药后不易缓解。

自发性气胸

青壮年

患侧胸部

撕裂样

咳嗽、呼吸加剧

结核性胸膜炎

心包炎

青壮年

患侧胸部、腋下

隐痛、钝痛、刺痛

咳嗽、呼吸加剧

肋间神经痛

不定

沿肋间神经呈带

状分布

刀割样、触电样灼痛

服用止痛药可短暂缓解

食管疾病

不定

食管或胸骨后

隐痛

进食时发作或加剧，服用抗酸剂和

促动力药物可减轻或消失。

支气管肺癌

40岁以上

胸膜或胸壁

持续、固定、剧烈

咳嗽、呼吸加剧

三、伴随症状：

1、胸痛伴咳嗽、咳痰和（或）发热：常见于气管、支气管和肺部疾病。

2、胸痛伴呼吸困难：病变累及