呼吸机相关性肺炎的预防措施.pptxVIP

重症医学科;定义：

气管插管或气管切开在接受机械通气48小时后发生的肺炎

撤机、拔管48h内出现的肺炎;发病率高

国外：6-52%

我国：4.7-55.8%

病死率高

病死率19.4-51.6%;病死率增加

ICU住院时间延长

MV时间延长：5.4-14.5d

住院费用增加：

在美国，VAP增加4000美元/每次住院;;;VAP的病原微生物来源：

1.病人自身:

口鼻咽部的定植菌

消化道的细菌

气囊上分泌物

2.外界环境:

污染的医务人员的手、污染的仪器设备等。

VAP的预防措施主要针对上述部位的病原体及其感染途径;1.减少口鼻咽部及消化道的细菌定植

口腔护理

应激性溃疡防治方法的选择

气管插管的途径选择

2.减少口鼻腔分泌物渗漏，减少误吸、反流

半卧位

合适的气囊压力

声门下吸引

3.切断外源性感染途径

4.机械通气的处理

5.其他

6.集素化方案;口腔护理通过减少口腔细菌定植、减少牙菌斑、牙周炎达到预防VAP的作用。

方法包括：生理盐水、洗必泰或聚维酮碘冲洗、牙刷刷洗舌面和牙齿;推荐：MV患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率（1C）;应激性溃疡是ICU病人中消化道出血的最常见原因，合并消化道出血的ICU患者的死亡率较没有出血的患者要高5倍。

机械通气是应激性溃疡的高危因素。

建议对MV48h的患者应预防应激性溃疡。;正常情况下胃腔内pH值保持在１～２，当胃内pH升高时，会出现胃内细菌过度生长，主要是从十二指肠移位至胃的革兰阴性杆菌。

病原学研究显示迟发型VAP患者的病原菌多来自胃肠道的革兰阴性杆菌，这也就是VAP发生的胃-肺途径;;1)阻止胃肠道病原菌的定植与繁殖2)改变细胞表面糖基化模式

3)促进粘蛋白分泌4)分泌抗菌肽

5)抑制炎症反应;Knight等的研究：

随机安慰剂对照双盲的研究

259例机械通气超过48h的患者

益生菌制剂：混合乳酸菌制剂（Synbiotic2000FORTE）

结果：益生菌组与安慰剂组VAP的发生率无显著差异(9and13%,P=0.42)

;Morrow等的研究：

随机安慰剂对照双盲的研究

146例机械通气超过48h的患者

益生菌制剂：鼠李糖乳杆菌GG（LGG）

结果：

VAP发生率：益生菌组为19.1%，安慰剂组40.0%，有统计学差异(P=0.007).

治疗VAP的抗生素使用天数：益生菌组5.6+/-7.8天，安慰剂组8.6+/-10.3，有统计学差异(P=0.05)

结论：益生菌LGG具有预防VAP的作用，并可减少抗生素的使用。;两个研究结论不同的原因：

与所选用的益生菌种类不一样有关？

Morrow等的研究：鼠李糖乳杆菌GG

Knight等的研究：混合乳酸菌制剂（Synbiotic2000FORTE）

病人纳入标准不一样

VAP的诊断标准不一样;肠外营养患者的MV时间延长

鼻饲方法：经鼻胃管、经鼻肠营养

Meta分析发现：经鼻肠营养较经胃营养可降低VAP的发病率;与经口气管插管相比，经鼻气管插管者的VAP发生率较高，且可经鼻途径增加鼻窦炎的发生，而鼻窦炎增加VAP的风险

因此目前国内外已达成一致，需要气管插管时推荐应用经口气管插管。;多项研究已证实早期气管切开和晚期气管切开对VAP的发病率和病死率均无差别

建议：早期气管切开不影响VAP的发病率（2B）

;1.减少口鼻咽部及消化道的细菌定植

口腔护理

应激性溃疡防治方法的选择

气管插管的途径选择

2.减少口鼻腔分泌物渗漏，减少误吸、反流

半卧位

合适的气囊压力

声门下吸引

3.切断外源性感染途径

4.机械通气的处理

5.其他

6.集素化方案;半卧位（30–45°）是一个低成本、低风险的预防措施，研究证实它可以减少VAP的发生，其中的作用机制与它能够减少口鼻腔分泌物的误吸和胃内容物的反流有关。

特别是对于实施肠内营养的患者而言，这种预防作用更明显。

因此指南中建议若无禁忌症，机械通气患者均应行半卧位。;较早的RCT研究指出：俯卧位通气用于ALI、ARDS患者可降低VAP的发病率、缩短MV时间

这些研究为小样本量研究、降低VAP发病率的机制不明，存争议，不做推荐。;气囊上滞留物：

气管插管破坏了正常呼吸道的解剖结构，导致呼吸道的分泌物不能及时清除，不能被清除的分泌物就可能积聚在患者声门下和气管导管的气囊上，导致细菌和真菌定植于此。

该分泌物可持续存在，其渗漏至下呼吸道是VAP发生和病情反复的重要机制之一。;是指既能有效地隔断上下呼吸道以防止渗漏，但同时又避免因能气囊压力过高导致的粘膜溃疡、气管食管瘘等并发症。

有研究发现若气管导管气囊的压力保持在25cmH2O左右就能够防止气囊上滞留