婴幼儿健康状况问卷调查.docx

婴幼儿健康状况问卷

第一部分：

1、婴幼儿出生时，是第 胎，第 产；婴幼儿母亲的生育年龄： 岁。

2、胎儿孕期情况：□足月产□早产□过期产。若早产/过期产请详细说明情况及孕周数：

3、分娩生产方式：□顺产□剖宫产□其他手术产。若非顺产请详细说明：

4、婴幼儿出生时的身长 厘米；体重 克；头围 厘米；孕周数 。

5、婴幼儿出生时有无使用产钳、吸引器等辅助器械？如有，请详细说明：

6、是否是多胎：□是□否（若是，请说明共几胎）

7、是否有新生儿窒息、脐带绕颈、颅内出血或其他新生儿疾病？□是□否若是，请详细说明：

8、婴幼儿母亲怀孕期间是否有任何异常：□是□否（若是，请详细说明）：

9、婴幼儿是否有先天疾病或者患有任何疾病：□是□否（若是，请详细说明）：

第二部分：

智力发育项目

是

/否

俯卧抬头

□是

□否

竖抱时头稳定

□是

□否

可独立坐

□是

□否

叫名字有反应

是

□否

爬行

是

□否

可玩拍手或挥手再见

□是

□否

说爸爸、妈妈有所指

□是

□否

可独立行走

□是

□否

懂得1～2样物品名称

□是

□否

指出身体部位（如耳、鼻、口）

□是

□否

白天基本控制大小便

□是

□否

能说出自己的名字

□是

□否

第三部分：

1、请说明如下有关婴幼儿的情况：

婴幼儿是否与父母生活在一起： □是□否（若否，请说明跟谁一起生活）婴幼儿是否有兄弟姐妹： □是□否（若是，请说明几个）

婴幼儿兄弟姐妹中是否有人患先天性或遗传性疾病 □是□否（若是，请详细说明：）

2、请详细说明婴幼儿的定期体检情况：是否按照要求定期体检：□是□否

定期体检的体检机构名称：

定期体检后的健康评价是：□健康□其他（请详细说明）体检医生有何处理或指导意见：请详细说明

3、请详细说明婴幼儿的健康状况：

是否按照要求接受预防接种：□是□否（若否，请说明原因）

有无因病住院治疗：□有□无（若有，请说明情况并提供住院病历）是否经常患腹痛、腹泻等消化系统疾病：□是□否

是否患有哮喘、肺炎、扁桃体炎等呼吸系统疾病：□是□否

是否出现过“高热惊厥”等症状：□是□否（若是，请说明发作次数以及频率）

4、是否已经上幼儿园？□是□否（若否，请说明不上或停止上幼儿园的原因）

5、除上述内容外，是否补充其他有关您或婴幼儿的病情信息有助于我们处理您的投保？□是□否

若是，请详细补充说明：