单纯性锁骨骨折临床路径表单.docVIP

PAGE

76-

17-

单纯性锁骨骨折临床路径表单

适用对象：第一诊断为锁骨骨折（ICD-10:S42.001）拟行锁骨骨折内固定术

患者姓名：性别：年龄：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日住院天数天（标准10天）

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

询问病史与体格检查

完成首次病程记录

完成大病历

开出常规检查、化验单

上级医师查房

确定诊断

行患肢前臂吊带固定

上级医师查房与手术前评估

确定诊断和手术方案

完成上级医师查房记录

完成所有需要检查的项目

收集回归的化验单

请相关科室会诊

完成所需检查

对不正常结果进行复查

上级医师查房与手术前评估

有并发症者请相关科室会诊

重

点

医

嘱

长期医嘱：

临床路径管理、骨科护理常规

I级护理

饮食：普食

患肢悬吊、制动

临时医嘱：

血常规＋血型

尿常规＋镜检

生化

肝肾功能、血糖

凝血功能

感染性疾病筛查

临时医嘱：

心电图

正位胸片

临时医嘱：

对不正常结果进行复查

主要护理

工作

入院介绍（病房环境、设施等）

入院护理评估

观察及护理患肢制动情况

指导功能锻炼

随时观察患者情况

心理与生活护理

指导功能锻炼

术前宣讲

夜间巡视

随时观察患者情况

心理与生活护理

指导功能锻炼

术前宣讲

夜间巡视

病情

变异

记录

□无□有，具体原因：

1.

2.

□无□有，具体原因：

1.

2.

□无□有，具体原因：

1.

2.

护士签名

白班

晚班

夜班

白班

晚班

夜班

白班

晚班

夜班

医师签名

时间

住院第4天

住院第5天（手术日）

住院第6天（术后第一天）

主

要

诊

疗

工

作

向患者及其家属交代手术

前注意事项

□家属及患者术前签字

□签署手术麻醉知情同意书

□签署自费项目协议书

□完成手术前各项准备

□手术

□完成手术记录

□完成术后病程记录

□向病人及其家属交代手术后

注意事项

□确定有无手术并发症

□确定麻醉并发症（麻醉科医师随访）

上级医师查房

术后病程记录

向病人及其家属交代手术后注意事项

确定有无手术并发症

复查血、尿常规

生化

重

点

医

嘱

临时医嘱：

拟明日行锁骨骨折切开（闭合）复位内固定术

今晚明晨禁食水

抗生素皮试

术前30分钟使用预防性抗生素

长期医嘱：

骨科护理常规

I级护理

饮食：禁食水4小时后普食

伤口引流

患肢制动

测BP、P、R，Q4h

抗生素

临时医嘱：

其他医嘱

长期医嘱：

骨科护理常规

I级护理

饮食：普食

伤口引流

患肢制动

抗生素

临时医嘱：

其他医嘱

主要

护理

工作

术前患者准备（手术前沐浴更衣备皮）

手术前物品准备

手术前心理护理

提醒患者今晚明晨禁食、水

术区备皮

随时观察患者情况

手术后心理与生活护理

指导功能锻炼

观察并记录引流情况

夜间巡视

随时观察患者情况

手术后心理与生活护理

指导并监督患者活动

观察并记录引流情况

夜间巡视

病情

变异

记录

□无□有，具体原因：

1.

2.

□无□有，具体原因：

1.

2．

□无□有，具体原因：

1.

2.

护士签名

白班

晚班

夜班

白班

晚班

夜班

白班

晚班

夜班

医师签名

时间

住院第7天

（术后第二天）

住院第8天

（术后第三天）

住院第9天

（术后第四天）

住院第10天

（术后第五天）

主

要

诊

疗

工

作

上级医师查房

伤口换药，拔除引流

术后病程记录

必要的化验项目进行

复查

指导患肢功能锻炼

上级医师查房

术后拍片

术后病程记录

指导并检查患肢功能

锻炼情况

反复强调术后注意事项

上级医师查房

查看术后X线片

确定患者可以出院

上级医师查房

向患者交代出院注意事项复查日期和拆线日期

通知出院处

开出院诊断书

完成出院记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

骨科护理常规

I级护理

饮食：普食

患肢制动

抗生素

临时医嘱：

其他医嘱

长期医嘱：

骨科护理常规

Ⅱ级护理

饮食：普食

患肢制动

抗生素

临时医嘱：

其他医嘱

长期医嘱：

骨科护理常规

Ⅱ级护理

饮食：普食

患肢制动

抗生素

临时医嘱：

通知出院

临时医嘱：

通知出院

患肢前臂吊带固定

主要护理

工作

随时观察患者情况

手术后心理与生活护理

指导并监督患者活动

夜间巡视

随时观察患者情况

手术后心理与生活护理

指导并监督患者活动

夜间巡视

手术后心理与生活护理

指导并监督患者活动

夜间巡视

帮助病人办理出院手续

出院宣教

病情

变异

记录

□无□有，具体原因：

1.

2.

□无□有，具体原因：

1.

2.

□无□有，具体原因：

1.

2.

□